Диссертация (1154347), страница 19
Текст из файла (страница 19)
При таких локализациях камней меньшеусловий для воздействия ударной волны на паренхиму почек.Содержание гидролитических ферментов в моче было изучено долитотрипсии, а также на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е, 14-е и 20-е сутки после ДЛТ.Всем пациентам выполнялась литотрипсия на дистанционном ударноволновомлитотриптереэлектрогидравлическим«ДайрекспринципомКомпактработыПлюс»генератора,(Израиль)содновременнымрентгенологическим и ультразвуковым наведением на камень.Уровень пептидогидролаз в моче больных представлен в Таблице 33.
Упациентов I и II группы отмечен высокий уровень активности фермента ЛАП-С.Исходный уровень ЛАП-М был повышен только у пациентов со сложнымиформами уролитиаза.123Таблица 33 — Уровень пептидогидролаз в моче обследуемых больных (n=109)Основные факторыкамнеобразованияАктивность ЛАП-С(0,72±0,13ед/л)Активность ЛАП-М(2,74±0,38ед/л)Формы МКБ (n=109)I группа (n=66)II группа (n=43)1,46±0,072,93±0,14(р<0,05)(р<0,05)3,65±0,472,79±0,19(р<0,05)Оценивая динамику изменений активности уровня гидролитическихферментов в моче больных с неосложненным течением уролитиаза привоздействии ударной волны, нами отмечено умеренное увеличение показателейЛАП-М до значений 3,80±0,20 ед/л, по сравнению с исходными цифрами2,79±0,19 ед/л, что составило 36,2% (р<0,05).Обнаруженные изменения носили временный характер и достигалиисходных величин на 7-е сутки после операции.
Следует также отметить, чтоповышение активности ЛАП-М наблюдалось преимущественно у пациентов с«неблагоприятной локализацией камня» (чашечки, внутрипочечная лоханка,подковообразная почка), а также получивших большее количество импульсов вовремя ДЛТ (Рисунок 35).Рисунок 35 — Динамика активности уровня ЛАП-М в моче больных уролитиазомпри воздействии ДЛТ (n=109)124У пациентов II группы исходный уровень ЛАП-М был повышен и составил3,65±0,47 ед/л. После проведенного сеанса литотрипсии нами отмеченозначительное повышение активности ЛАП-М до 8,73±0,74 ед/л (Рисунок 35).Таким образом, активность пептидогидролаз в группе больных со сложнымиформами МКБ была повышена в 2,1 раза (р<0,01) по сравнению с I группой, атенденция снижения исследуемых показателей носила более медленный характери была отмечена преимущественно на 10-14 сутки после операции (р<0,05).У больных I группы, подвергшихся повторным сеансам ДЛТ, реакция мочибыла двухфазной.
Причем, если в первой фазе уровень ЛАП-М достигал значений4,25±0,52 ед/л по сравнению исходным (2,94±0,07 ед/л), то во второй —4,88±0,53 ед/л, что соответственно составило 44,5% и 66,0%. После второго сеансалитотрипсии активность фермента повысилась на 21,5% больше, чем после первого(р <0,05). Процесс снижения активности фермента после второго сеанса длилсяболее 10-12 суток.У больных со сложными формами МКБ отмечалось значительное повышениеактивности ЛАП-М в моче. Ее уровень активности достигал значений10,4±0,61 ед/л от исходного (4,56±1,05 ед/л) после первого сеанса литотрипсии и12,4±1,97 ед/л после второго (р<0,01).
Таким образом, активность ЛАП-Мпревысила более чем в 2,6 раза (по сравнению с данными I группы) исходныепоказатели, полученные до лечения, после первого сеанса ДЛТ, и в 2,8 раза —после повторного сеанса литотрипсии (р<0,01). Снижение активности фермента доисходных параметров длилось более 20 суток. Необходимо отметить, что уровеньактивности фермента ЛАП-М в моче больных уролитиазом после ДЛТ неизменяется под воздействием антибактериальной терапии и остается стабильнымпосле нормализации до исходных значений.Анализируя активность ЛАП-С в моче больных до и после ДЛТ, нами былаотмечена следующая зависимость.
У больных I группы после литотрипсиикратковременное повышение активности фермента в моче до значений1,66±0,11 ед/л по сравнению с исходными показателями (1,46±0,07 ед/л)отмечалось преимущественно в течение первых 3 суток. При этом к концу первой125недели следовало закономерное снижение активности ЛАП-С ниже исходныхпараметров, что в среднем составило 1,40±0,08 ед/л (Рисунок 36).Рисунок 36 — Динамика активности уровня ЛАП-С в моче больных уролитиазомпри воздействии ДЛТ(n=109)У больных со сложными формами МКБ отмечалась аналогичная тенденция вдинамике колебаний ЛАП-С.
В первые сутки отмечалось повышение активностифермента в моче до 3,78±0,20 ед/л по сравнению с исходными показателями2,93±0,14 ед/л (р <0,05), что составило 29,0%. Процесс снижения активностифермента ниже исходного уровня 2,91±0,22 ед/л длился в среднем около недели.Нами проведено исследование активности фермента ЛАП-М в моче больныхв зависимости от локализации конкремента с учетом количества импульсов иэнергии в фокусе (Таблица 34).Результаты исследования показали, что после ДЛТ уровень активностифермента ЛАП-М в моче у больных с «неблагоприятной локализацией камня» былвыше (7,8±1,0 ед/л), чем у пациентов с иной локализацией — 4,9±0,42 ед/л (p<0,01).Количество импульсов и напряжение в обеих группах было почти одинаковым.126Таблица 34 — Изменение активности ЛАП-М в зависимости от локализацииконкремента и количества импульсов при дробленииЛокализация конкрементаАктивность ЛАП-М(ед/л)последо ДЛТДЛТКол-вобольныхКол-воимпульсов ивольтаж371590±183(18,0 kV)4,34±0,67,80±1,0721788±149(18,4 kV)3,94±0,22(р<0,01)4,90±0,42(р<0,01)Чашечки, внутри-почечнаялоханка, подковообразнаяпочкаСмешанная и внепочечнаялоханка, верхняя третьмочеточникаАнализируя вышеизложенное, можно утверждать, что степень воздействияударной волны на паренхиму почек зависит не только от воспалительного процессав ней, но также и от локализации камня, количества импульсов и, как известно, отэнергии в фокусе.
При сопоставлении результатов исследований выявлено, что чембольший участок паренхимы почки подвергается воздействию ударной волны, темболее выраженными будут изменения. Нами видоизменена методика проведенияДЛТ. У больных с наличием сопутствующей инфекции в почке, особенно привыполнении повторных сеансов ДЛТ, рекомендуется увеличение интервала междупроцедурами (более 10 суток), а также выбор щадящего режима дробления(снижение киловольтажа и количества импульсов).Таким образом, на основании полученных результатов обоснованазависимость изменения активности гидролитических ферментов (ЛАП-М и ЛАПС) в моче больных уролитиазом после ДЛТ от наличия или отсутствиясопутствующего пиелонефрита (активность ЛАП-М после 1 сеанса ДЛТ в 2,6 разавыше исходных данных, после повторной операции — в 2,8 раза; р<0,01), что всвою очередь позволило не только проводить лабораторно обоснованнуюпрофилактику на дооперационном этапе, но и правильно планировать кратностьповторных сеансов литотрипсии.1274.2 Рентгенэндоскопические методы лечения мочекаменной болезни,индивидуализация показаний и особенности комбинированного подходаРентгенэндоскопическиеконкурентнымиДЛТпометодысвоейхирургическогоэффективности,леченияуступаялишьявляютсябольшейинвазивностью.
За исследуемый период времени выполнено 243 (34,1%)эндоурологических оперативных пособия, из них ЧНЛТ — 62(8,7%), КУЛТ — 181(25,4%). Распределение рентгенэндоскопических пособий с учетом клиническихформ МКБ по группам представлено в Таблице 35.Таблица 35 — Количество и соотношение рентгенэндоскопических методовлеченияМетодылеченияЧНЛТКУЛТВсегоКоличество пациентовКоличество операций (абс.; %)(абс.; %)I группа II группа III группа I группа II группа III группа5 (8,1)46 (74,2) 11(17,7)5 (8,1)46 (74,2) 11 (17,7)94 (61,4) 17 (11,1) 42 (27,5) 99 (54,7) 34 (18,8) 48 (26,5)99 (46,0) 63 (29,3) 53 (24,7) 104 (42,8) 80 (32,9) 59 (24,3)Основным видом эндоурологических пособий у 153 (23,5%) больныхуролитиазом была интракорпоральная уретеролитотрипсия — 181 (25,4%)операция.
Она применялась как в виде монотерапии, так и в качестве этапакомбинированного лечения больных МКБ (данные представлены в Таблице 36).Таблица 36 — Характеристика видов контактной литотрипсии (n=153)Методы леченияКоличество больныхабсолютное кол-вопроцентное кол-во (%)КУЛТ в моноварианте10669,3Комбинированное лечение4730,7Количество больных153100КУЛТ – начальный этап комбинированного леченияКУЛТ +ДЛТ2315,0КУЛТ – заключительный этап комбинированного леченияЧНЛТ +КУЛТ54,1ДЛТ + КУЛТ1913,8Количество больных2415,7128Эффективность контактной уретеролитотрипсии напрямую связана сразмерами и структурной плотностью (НU) мочевого конкремента. Приопределении показаний к интракорпоральной уретеролитотрипсии размер камнейсоставил от 0,8 до 1,8 см, а структурная плотность не превышала диапазон 8011900 HU.Обобщая накопленный опыт ведения пациентов с уретеролитиазом,показания к проведению КУЛТ определяем как камни высокой плотности (более1000 HU) и размером более 5 мм; камни, длительно находящиеся в средней инижней трети мочеточника, в том числе рентгеннегативные; множественные камнидистального отдела мочеточника; протяженные «каменные дорожки» послеэкстракорпоральной литотрипсии, а также сочетания камня мочеточника имочевого пузыря.Наиболее частым показанием к проведению контактной уретеролитотрипсиислужилирентгеннегативныекамнимочеточника,атакжеконкрементыдистального отдела с преимущественной локализацией в проекции крестцовоподвздошногосочленения.Использованиеэкстракорпоральнойуретеролитотрипсии в данных клинических ситуациях сопряжено со сложностьюпозиционированиякамня,атакженеобходимостьюинтраоперационногоконтрастирования верхних мочевых путей.Применение контактной уретеролитотрипсии в качестве второго этапакомбинированного лечения больных с МКБ было зачастую связано сосложнениями ДЛТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
