Диссертация (1154347), страница 18
Текст из файла (страница 18)
(описание в тексте)116Рисунок 30 — Обзорная урограммаРисунок 31 — Экскреторная урограмма(стрелкой указана тень камня, описаниев тексте)Результаты радиоизотопного исследования указывали на обструктивныйхарактер ренограммы слева. При этом было отмечено умеренное замедлениевыведения радиофармпрепарата из чашечно-лоханочного комплекса правой почки.Компьютерная томография (Рисунок 32) предоставила следующую информацию:слева на фоне дилатации лоханки до 35х33х40 мм и утолщении стенок до 7 мм впросвете определялся конкремент максимальным размером до 40х25 мм,плотностью 1800 НU, аналогичная структура плотностью 450 НU и размерами до7 мм была обнаружена в просвете нижней чашечки слева. Левый мочеточникконтрастируется ниже конкремента фрагментарно.
Ангиоархитектоника левойпочки не нарушена.Принимая во внимание данные анамнеза, а также результаты комплексногоклинико-лабораторного и инструментального исследований, пациентке былавыполнена пиелоуретеролитотомия слева с нефростомией и интубациеймочеточника.Послеоперационныйпериодпротекалбезосложнений,117нефростомический дренаж и интубатор были удалены на 12 сутки после операции.Эффективность хирургического этапа лечения была подтверждена даннымиповторного рентгенологического исследования, по результатам которого пассажконтрастного вещества с обеих сторон был полностью восстановлен (Рисунки 3334), что позволило выписать пациентку для продолжения амбулаторного этапалечения.Рисунок 32 — Компьютерная томограмма больной (описание в тексте)Рисунок 33 — Обзорная урограммаРисунок 34 — Экскреторная урограммапосле операциипосле операции118Данный клинический пример заключает раздел, посвященный особенностямтечения МКБ в эндемичных регионах, и отражает тяжелое течение рецидивныхформуролитиаза,сопровождающихсявыраженнымиметаболическимиизменениями, высоким уровнем литогенных веществ и пептидогидролаз в моче,что в условиях неблагоприятной природно-климатической зоны приводит кобъективнымтрудностямприопределениилечебно-диагностическойихирургической тактики лечения.Результаты проведенных исследований показали, что на существование ираспространение эндемичных очагов МКБ в РТ оказывают влияние социальноэкономическиеусловия,климатогеографическиефакторы,техногеннаязагрязненность атмосферного воздуха и почвы, химический состав питьевой водыи характер питания, а также стабильность состава населения [93].
При анализезаболеваемости особая роль принадлежит наследственному фактору, а такжехарактеру заболеваний, сопутствующих МКБ. Проводя параллели между клиниколабораторными показателями, полученными в ходе комплексного обследованиябольных уролитиазом, и основными климатическими и геохимическимихарактеристикамирегионовТаджикистана,установленочторайоныснеблагоприятным экологическим фоном в основном представлены тяжелымиформами МКБ, что в свою очередь сохраняет тенденцию к росту заболеваемости вреспублике. Она более выражена в западных регионах республиканскогоподчиненияистолице,гденадолюкоралловидных,одностороннихмножественных и двусторонних камней, осложненных форм уролитиазаприходится до 75% всех больных с МКБ, зарегистрированных в РТ.Анализхирургическойактивностисвидетельствует,чтопроцентноесоотношение оперативных и консервативных методов лечения по регионамсущественно различается.
Отмечается неуклонный рост органоуносящих операцийпо поводу осложненных форм МКБ. Анализ количества нефрэктомий в целом пореспублике с 2007 по 2010 гг. показал, что наибольшее число подобных операцийприходится на долю западных регионов республиканского подчинения.
Это еще раз119подтверждает наличие неблагоприятной экологической и социальной ситуации вэтом регионе. Лишь внедрение в клиническую практику современных методовдиагностики, позволивших существенным образом пересмотреть лечебнуюстратегию, в том числе хирургическую, а также массовая пропагандапрофилактических мероприятий с учетом этиопатогенетических экзогенныхфакторов рецидива камнеобразования позволит качественным образом улучшитьситуацию в эндемичном очаге, сократив процент традиционных полостныхопераций.Резюмируя результаты, полученные с помощью предложенного комплексалабораторныхтестов,намудалосьэкспериментальнымпродемонстрировать возможность процесса камнеобразованияобразомв условияхвысокого уровня активаторов литогенеза, создающих метастабильное состояниемочи,готовоекагрегациихроматографическойкристаллическихструктур.исследуемыхпараметров,индикацииВозможностьнарядусмоделированием патологического процесса с помощью агрегатометрии, позволилосущественным образом упростить понимание механизма камнеобразования приопределенном виде нарушения обмена в организме и формах МКБ.Для неосложненных форм МКБ характерно отсутствие клиническизначимогоростамикрофлорыванализахмочи,умереннаяактивностьгидролитических ферментов и активаторов камнеобразования на фоне высокогосодержание в моче литогенных веществ.Течение сложных форм МКБ характеризуется не только высокимизначениями литогенных веществ и соединений, определяющих условия дляобразования матрицы камня, но и ростом показателей ЛАП-М, что в совокупностис определением титра бактериурии и вида возбудителя позволяет установитьстепень активности сопутствующего воспалительного процесса в отсутствиеклинических проявлений пиелонефрита.Хроматографическая картина у больных с осложненным течением МКБхарактеризуется крайне высоким уровнем литогенных веществ и степенью участияактиваторов процесса камнеобразования.
У подавляющего большинства этих120больных обнаружено одновременное увеличение концентраций всех литогенныхвеществ, а в структуре заболевания это пациенты преимущественно с кальцийфосфатными«смешанным»типамикамнеобразования.Немаловажнойособенностью больных этой группы является наличие в моче высоких титровгоспитальной инфекции, что в свою очередь требует тщательного подборапрепаратов и дальнейшего проведения адекватной антибактериальной терапии.
Вусловияхсопутствующеговоспалительногопроцессавмочебольныхдиагностируются крайне высокие показатели ЛАП-С и ЛАП-М.Резюмируя вышеизложенное, можно сделать заключение о том, чтопредложенная клинико-лабораторная методика оценки основных параметровлитогенеза позволяет установить тип нарушения обмена (ДЧ суммы методов дляоценки форм МКБ 87,7%) и оценить риск развития камня на фоне высокого уровнялитогенных веществ в моче (ПП при оценке уровня содержания щавелевойкислоты при кальций-оксалатной форме — 80,0%, уровня фосфорной кислоты прикальций-фосфатной форме — 70,0%; уровня мочевой кислоты при мочекислойформе МКБ — 90,9%), что определяет возможность ее использования в качествепрогноза развития и тяжести течения МКБ. Активность гидролитическихферментов характерна для всех типов камнеобразования (ЛАП-С со значениями2,98-3,51 ед/л). В группах больных со сложными формами МКБ и осложненнымтечением уролитиаза активность уровня ЛАП-М (6,11-7,06 ед/л) свидетельствует отяжелом течении процесса камнеобразования в сочетании с пиелонефритом.121ГЛАВА IV.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХУРОЛИТИАЗОМ4.1 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: определение показанийи энзимологическая оценка результатов леченияОсновным принципом выбора метода оперативного вмешательства являетсяприменение оптимального и наименее травматичного для пациента и его почкиспособа удаления камня мочевой системы.ДЛТ—метод,прикотороммочевыекамниразрушаютсянамелкодисперсную массу сфокусированными ударно-волновыми импульсами,генерируемыми вне тела пациента.
Несмотря на высокую эффективность и малуюинвазивность, доказано воздействие ударной волны на функцию почек. Степеньвлияния ударной волны зависит, прежде всего, от количества импульсов и энергиив фокусе, локализации камня, наличия аномалий (подковообразная почка),воспалительных изменений в почке [6, 41].Влияние вышеуказанных факторов на паренхиму почек после литотрипсииизучено недостаточно. В литературе имеются указания о том, что при наличиисопутствующего воспалительного процесса в мочевых путях осложнения послеДЛТвстречаютсячаще,поэтомудопроведенияДЛТцелесообразнапредварительная антибактериальная терапия и дренирование мочевых путей.ДЛТ выполнена 251 (38,6%) пациенту, при этом у 109 из них для оценкивоздействия ударной волны на паренхиму почек, протеолитическую активностьмочи, а также кристаллизационные процессы мы исследовали активностьпептидогидролаз мочи: ЛАП-С и ЛАП-М*.Детально обследованные 109 пациентов были представителями первых двухгрупп (стратификация больных по группам с учетом клинических форм МКБ:I группа — впервые возникший приступ почечной колики и II группа — сложныеформы МКБ).
У пациентов III группы (осложненное течение уролитиаза)энзимологическаяоценка исследуемыхпараметров не выполнялась, т.к.122возможному проведению ДЛТ предшествовали инвазивные вмешательства,направленные на восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям споследующим курсом антибактериальной терапии. Количественное распределениебольных по группам было представлено следующим образом: диагноз 43пациентов II группы был осложнен явлениями хронического пиелонефрита,сопровождающегося лабораторными изменениями, в то время как I группусоставили 66 пациентов из общего числа обследуемых больных, которыегоспитализированы в стационар с диагнозом «мочекаменная болезнь, впервыевозникший приступ почечной колики (неосложненное течение уролитиаза)».Нарядусэтимпроведенаферментативнаяоценкаактивностипепдидогидролаз мочи в зависимости от локализации конкремента с учетомколичества импульсов и энергии в фокусе.
У 37 пациентов камни локализовалисьв чашечках, лоханке, имеющей внутрипочечный тип строения, и подковообразнойпочке. При этих локализациях имеются наибольшие условия для воздействияударной волны на паренхиму почек («неблагоприятная локализация камня»). У 72больных камни локализовались в лоханке смешанного или внепочечного типовстроения и верхней трети мочеточника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
