Диссертация (1154347), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

Лишь после устранения обструкции можно былорассчитывать на эффективность антибактериальной терапии, направленной накупирование пиелонефрита.Наряду с хроматографической оценкой клинических форм уролитаза сучетом тяжести течения патологического процесса, нами проведено комплексноеобследование больных, направленное на определение типа камнеобразования. Дляреализации данной задачи нами выполнена пламенная атомно-абсорбционнаяспектрофотометрия мочевых камней, самостоятельно отошедших на фонекомплексной терапии, а также полученных после хирургических методов лечения.На Рисунке 23 представлены результаты минерального состава мочевых камней.У 32,9% больных были диагностированы уратные камни.

Кальцийоксалатные камни были представлены в виде моногидрата оксалата кальция(вевеллит) и дигидрата кальция (ведделлит) и составили суммарно 14,9%. На долюкальций-фосфатных камней пришлось 23,8%, при этом минеральный составвключал гидроксилапатит и брушит.Смешанные камни были обнаружены у 59 больных и имели в своем составе:гидроксилапатит-мочевая кислота — 8,5%, вевеллит-мочевая кислота — 4,4%,вевеллит-брушит — 3,5%, вевеллит-струвит — 2,2%.80Рисунок 23 — Минеральный состав мочевых камней в зависимости от типанарушения обмена:  кальций-оксалатные;  кальций-фосфатные; мочекислые;  смешанныеТаким образом, совпадение результатов структурного анализа мочевыхкамней с данными, полученными при хроматографической оценке характераметаболических нарушений, объясняет возможность использования хромато-массспектрометрического анализа литогенных веществ при определении виданарушения обмена у больных различными клиническими формами уролитаза.Определяющими характеристиками предложенных методов диагностикистановятсячувствительностьиположительнаяпредсказуемость.Следуетотметить, что чувствительность хроматографических методов в моноварианте дляопределения конкретных форм уролитиаза значительно ниже, чем прикомплексном использовании суммы методов, что позволяет применять их свысоким уровнем достоверности.

Чувствительность и специфичность методовхроматографической индикации камнеобразующих веществ и структурногоанализа мочевых камней представлены в Таблице 10.81Таблица 10 — Чувствительность и специфичность методов хроматографической индикации камнеобразующих веществи структурного анализа мочевых камней у больных с различными клиническими формами МКБПредлагаемые методыГХ-МС-анализ литогенных веществУровень содержания щавелевойкислоты (кальций-оксалатная форма)Уровень содержания фосфорнойкислоты (кальций-фосфатная форма)Уровень содержания мочевой кислоты(мочекислая форма)Уровень содержания щавелевой,фосфорной и мочевой кислоты(«смешанная» форма)Показатели спектрофотометрии прикальций-оксалатной формеПоказатели спектрофотометрии прикальций-фосфатной формеПоказатели спектрофотометрии примочекислой формеПоказатели спектрофотометрии при«смешанных» формахЭффективность лабораторных методовЧувствительность Специфичность ПредсказуемостьИП ИО ЛП ЛО(%)(%)+ (%)- (%)832372,760,080,050,0723277,740,070,050,02082676,880,090,957,1212187,750,075,087,71221192,375,092,375,01021190,975,090,975,03021390,975,096,740,0310088,189,388,1-82Чувствительностьсуммыхроматографическихметодовдляоценкиисследуемых параметров в группах больных с различными клиническими формамиуролитиазасоставила87,7%.Чувствительностьмоновариантныхсхемсопределением ведущего метаболита при установлении типа камнеобразования, аименно концентрации щавелевой, мочевой и фосфорной кислот, была существеннониже и составила для кальций-оксалатной формы — 72,7%; кальций-фосфатной —77,7% и мочекислой формы уролитиаза — 76,8%.Показатели чувствительности предложенного метода физико-химическогоанализа мочевых камней (пламенная атомно-абсорбционная спектрофотометрия)составили для оксалатного уролитиаза 92,3%, фосфатного — 90,9%, уратного —90,9% и для «смешанных» форм МКБ — 88,1%.Не менее важным критерием, определяющим возможность использованиясовременных методов лабораторной диагностики мочи и мочевых камней вкачестве прогноза развития и тяжести течения уролитиаза, явилась оценкаположительнойпредсказуемостихроматографиииатомно-абсорбционнойспектрофотометрии.

Положительная предсказуемость при комплексной оценкесуммы методов, позволяющих определить содержание всех групп литогенныхвеществ и активаторов процесса камнеобразования при различных видахнарушения обмена, составила 75,0%. Моновариантный принцип индикациилитогенных веществ имел положительную предсказуемость при кальцийоксалатной форме в 80,0% для оценки концентрации щавелевой кислоты; прифосфатном уролитиазе — 70,0% для уровня содержания фосфорной кислоты и90,9% для мочевой кислоты при уратной форме МКБ.Данные положительной предсказуемости при комплексной оценке методовопределения химического состава мочевых камней превосходили в процентномотношении аналогичные показатели, полученные при анализе хроматографии. Так,при моногидратных формах МКБ положительная предсказуемость превысила 90%и составила для фосфатного уролитиаза — 90,9%, оксалатного — 92,3% имочекислого соответственно 96,7%.

При «смешанных» формах МКБ значенияположительной предсказуемости составили 88,1%.83Резюмируя данные, полученные в ходе хроматографического анализаактиваторов камнеобразования, и возможности спектрофотометрии в определениифизико-химического состава мочевых камней, а также принимая во вниманиечувствительность и предсказуемость предложенных методов диагностики,представляется оправданным использование хромато-масс-спектрометрии ипламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии для оценки риска развитиякамня на фоне высокого уровня литогенных веществ, установки типакамнеобразования и прогнозирования тяжести течения клинических формуролитиаза.3.1.2 Лабораторная оценка уровня гидролитических ферментову больных уролитиазомОпределяя механизмы камнеобразования, мы представляли мочу каксложную дисперсную систему, фазами которой являются органические вещества икристаллоиды, находящиеся в равновесии.Состояние органической фазы определялось биологически активнымивеществами — протеолитическими ферментами, действие которых могло бытьсуммарным или преимущественно индивидуальным в зависимости от соотношенияфермент-субстрат, наличия ингибиторов и активаторов, оптимального диапазонакислотности мочи для проявления ими активности.Кристаллоиднаяфазамочибылапредставленасолямищавелевой,фосфорной и мочевой кислот, активно участвующими в литогенезе.

Ведущимфактором кристаллоидной фазы, обеспечивающим метастабильное состояние этихсоединений, была концентрация водородных ионов в моче, выраженная в значенияхее кислотности. По нашему мнению, формирование многокомпонентного камняпроисходит вследствие аномальной кристаллизации составных компонентоворганической матрицы на фоне высокой концентрации литогенных солей.

При этомоснову органического матрикса, наряду с высокими концентрациями кальция ифосфора, составляет протеолитический фермент — ЛАП-С.84Интерес к ферменту ЛАП-С объясняется тем, что он наряду спротеолитической активностью обладает белково-продуцирующими свойствами,формируя тем самым структуру матрицы камня. Моча человека обладаетсобственной протеолитической активностью, что обеспечивает поддержаниебелков и гликопротеидов мочи в определенном состоянии. В моче какбиологически активной жидкости проявляют свою активность экзогенныепротеолитические ферменты, так как для этого существуют условия: определенныерН и наличие субстрата-белков.

Уровень протеолиза мочи мы оценивали поуровню содержания пептидогидролаз. Органическая матрица формируется спомощью разнонаправленного действия пептидогидролаз, способствующихагрегации кристаллов и образованию многокомпонентной структуры камня.В отличие от ЛАП-С, фермент ЛАП-М оказался более специфичным приоценке состояния паренхимы почки.

Его тропность к почечной паренхиме быладоказана при гистохимическом исследовании распределения ЛАП-М в организме.Максимальная активность фермента была зафиксирована в канальцах почек.При изучении механизмов камнеобразования у больных, страдающихуролитиазом, мы использовали в качестве одних из ведущих клиниколабораторных критериев рН–метрию мочи и анализ активности гидролитическихферментов (ЛАП-С как показателя формирования органической матрицы камня иЛАП-Мкакпараметра,характеризующегостепеньпораженияпочечнойпаренхимы), отражающий уровень протеолиза мочи.Анализ ферментативной активности в моче больных с различнымиклиническими формами уролитиаза представлен в Таблице 11.Группа больных с впервые возникшим приступом почечной коликихарактеризовалась высокой гидролитической активностью ЛАП-С со значениями2,98±0,19 ед/л (р<0,05), при умеренной активности ЛАП-М со значениями4,21±0,32 ед/л.В группе больных со сложными формами МКБ наряду с высоким уровнемактивности ЛАП-С со значениями 3,18±0,25 ед/л (р<0,05) отмечен высокий уровеньсодержания ЛАП-М со значениями 6,11±0,42 ед/л (р<0,5).85Таблица 11 — Активность пептидогидролаз (M±m) в моче больных с различнымиформами МКБОсновные факторыкамнеобразованияАктивность ЛАП-С,ед/лАктивность ЛАП-М,ед/лРеференсныйинтервал0,72±0,132,74±0,38Формы МКБ (n=316)I группаII группаIII группа(n=167)(n=98)(n=51)2,98±0,193,18±0,253,51±0,36(р<0,05)(р<0,05)(р<0,05)4,21±0,326,11±0,427,06±0,62(р<0,05)Для группы пациентов с осложненным течением уролитиаза былихарактерны достоверно высокий уровень содержания ЛАП-С —3,51±0,36 ед/л(р<0,05) и крайне высокие показатели ЛАП-М — до 7,06±0,62 ед/л.Сравнительный анализ уровня пептидогидролаз свидетельствовал о высокойактивности ЛАП-С, характеризующей органическую матрицу камня, во всехобследуемыхгруппахбольных.Одновременноеувеличениеуровнягидролитических ферментов (ЛАП-С и ЛАП-М) в группах больных со сложнымиформами уролитиаза и осложненным течением МКБ свидетельствовало о тяжеломтечении процесса камнеобразования, а также о наличии сопутствующеговоспаления.Немаловажным фактором в оценке тяжести течения МКБ явиласьвозможность оценки активности гидролитических ферментов в моче больных сконкретными формами уролитиаза (Таблица 12).Таблица 12 — Активность пептидогидролаз в моче больных с различнымиформами МКБОсновные факторыкамнеобразованиярН мочиАктивность ЛАП-Св ед/л (0,72±0,13)Активность ЛАП-Мв ед/л (2,74±0,38)кальцийоксалатная(n=78)5,27±0,563,47±0,73(р<0,05)4,62±0,58Формы МКБ (n=316)кальциймочекислаяфосфатная(n=104)(n=75)7,86±0,734,63±0,573,39±0,502,34±0,29(р<0,05)5,89±0,803,07±0,32(р<0,05)«смешанная»(n=51)6,53±0,373,33±0,49(р<0,05)6,68±0,69(р<0,05)86Как видно из таблицы, активность ЛАП-С отмечена при всех клиническихформах уролитиаза, однако при этом в группе пациентов с кальций-фосфатной и«смешанной» формами МКБ, наряду с высокой активностью ЛАП-С, отмеченодостоверно значимое увеличение активности ЛАП-М — 5,89±0,80 (р<0,5) и6,68±0,69 (р<0,05) соответственно, что указывало на наличие сопутствующеговоспалительного процесса.Таким образом, результаты, полученные в ходе хроматографическойиндикации активности гидролитических ферментов, позволили не только оценитьриск формирования органической матрицы камня, но лабораторно обосноватьналичие сопутствующего воспалительного процесса в отсутствие клиническихпроявлений пиелонефрита.3.1.3 Оценка информативности основных лабораторных параметровПроведенакомплекснаяоценкаосновныхклинико-лабораторныхпоказателей с построением приоритетного ряда (по данным факторного анализа икорреляционной матрицы).На первые 10 мест по величине удельного веса претендовали следующиепоказатели:1.

Характеристики

Список файлов диссертации