Диссертация (1154347), страница 9
Текст из файла (страница 9)
HU) при помощи компьютерной томографии является определяющимпрогностическим фактором дезинтеграции конкремента [33, 41, 56, 150, 152]. Точнаяего идентификация возможна лишь при моногидратном составе, когда уролитпредставлен одним соединением. В случаях со смешанными по химическомусоставу мочевыми конкрементами установить природу удается с помощьюспектров искусственных смесей эталонных веществ в различных комбинациях[31, 60, 138].В заключении раздела следует отметить, что полиэтиологичность уролитиазаво многом объясняет безуспешные попытки выявления ведущего фактора,провоцирующего патологическое камнеобразование [4, 56, 69, 75, 98, 223].Существующие тактические схемы лечения и метафилактики основываются наданных рутинного обследования, включающего общеклинические лабораторныетесты и результаты рентгенурологического исследования. Лишь широкоевнедрение в устоявшиеся алгоритмы ведения больных уролитиазом современныхфизических и клинико-биохимических методов обследования [11, 66, 121, 130,222], существенно дополняющих представления о патогенетических основахкамнеобразования, формах уролитиаза и тяжести течения патологическогопроцесса, позволит избирательно подойти к выбору метода избавления от камня,улучшив не только эффективность стационарного этапа лечения, но и качествометафилактических мероприятий.491.4 Современные методы лечения мочевых камнейУспех лечения МКБ напрямую зависит от возможности установленияпричины камнеобразования, определения клинической формы заболевания сучетом вида нарушения обмена.
В связи с этим особую клиническую значимостьприобретают показатели метаболического статуса и химического состава мочипациентов с различными формами уролитиаза. Ряд авторов эффективность леченияпациентов с установленным типом камнеобразования связывают с разработкой истрогим соблюдением индивидуального комплекса общепрофилактическихмероприятий с учетом этиологических причин уролитиаза [3, 22, 129, 163, 201, 205,231, 239].На практике мы являемся свидетелями запоздалого обращения больныхуролитиазом за медицинской помощью.
Как правило этому способствует ургентнаяситуация, связанная с острым началом заболевания, что во многом затрудняетвозможность детального сбора анамнеза и уточнения ряда экзогенных иэндогенных факторов камнеобразования [9, 71, 146]. Фармакотерапия в данномслучае носит непоследовательный характер и направлена на коррекцию ужепроявившихся метаболических изменений.
Возможности лабораторной оценкиметаболическогостатусабольногоиустановкитипакамнеобразованияограничиваются выполнением биохимического анализа крови, общеклиническогоисследования крови и мочи, а также лишь в ряде медицинских учрежденийопределением структурного состава мочевых камней [11, 66, 70, 87, 121, 130, 222,263].Анализ литературы свидетельствует о том, что консервативная тактика влечении больных с ранее диагностированными мочевыми камнями зачастуюоказывается малоэффективной. Многие авторы указыват на целесообразностьпроведения в этом случае инвазивных вмешательств, показания к которымопределяются индивидуально с учетом результатов комплексного обследования[23, 44, 90, 95, 97, 103, 170, 197].Принимая во внимание тот факт, что современный арсенал хирургических50методов лечения, наряду с симптоматически обусловленной фармакотерапией, непрерывают течение уролитиаза, многие исследователи сходятся во мнении, чтомедикаментозное лечение МКБ должно воздействовать на метаболический статуспациента, а основанием для выбора групп препаратов должны служитьдиагностированные метаболические нарушения [20, 42, 56, 72, 83, 201].Таким образом итоговой целью лечения больных с МКБ являетсяизбирательноеснижениеконцентрациилитогенныхвеществсучетомустановленного типа камнеобразования и вида нарушения обмена.
Это возможнореализовать следующим образом:•индивидуально подобранная диетотерапия [17, 22, 120, 178, 181, 205,•снижение абсорбции в кишечнике за счет назначения нейтральных236];фосфатов [253, 257] и диуретиков [185, 265];•уменьшение эндогенного синтеза литогенных веществ путем назначенияпрепаратов, влияющих на обмен мочевой [22, 36, 120, 123, 211] и щавелевойкислоты [218];•лечение, в том числе хирургическое, ряда неурологических заболеваний,потенцирующихизбыточнуюэкскрециюмалорастворимыхвеществ(паратиреоидэктомия; варианты терапии колита и заболеваний крови) [67, 69, 210,232, 256].Фармакотерапияширокоиспользуетсявкачествепрофилактикивозникновения камней мочевой системы [160, 183, 268]. Достаточно высокуюэффективность в коррекции метаболических нарушений доказали тиазидныедиуретики, аллопуринол и цитратные соли [22, 120, 123, 148].В последние годы опубликованы данные ряда метаанализов, посвященныхмедикаментозной экспульсивной терапии (МЭТ) и поддерживающих широкоеиспользование альфа-адреноблокаторов для стимуляции пассажа камней приуретеролитиазе.
Наряду с блокаторами кальциевых каналов, препараты из группыальфа-адреноблокаторов способствуют сокращению периода отхождения уролитов,облегчая болевые ощущения [168, 280].51Оценивая эффективность фармакотерапии клинических форм МКБ следуетобращать внимание не только на характер метаболических изменений организма, нои учитывать степень влияния сопутствующих нарушений и заболеваний.
Это преждевсего касается пациентов с дислипидемией, артериальной гипертонией, сахарнымдиабетом и метаболическим синдромом. К примеру, такие патологические состояниякак гиперурикемия и гиперурикурия при нарушениях пуринового обмена в условияхотягощенного соматического анамнеза могут встречаться не только у пациентов суратным нефролитиазом, но и у 53,2% больных с кальциевыми и 58,8% магниевоаммониево-фосфатными камнями [31, 64, 88].Возможностицитратнойтерапиивлечениипациентовсуратнымнефролитиазом нашли отражения в работах ряда авторов [3, 18, 19, 22, 36].
Общаяэффективность литолиза мочевых камней превысила 90%, при этом на фоне терапиицитратными препаратами было доказано предотвращение кристаллурии уратныхсолей и оксалатов не только среди больных с мочекислым уролитиазом, но и скальций-оксалатной формой МКБ [71, 88, 109, 123, 148].Рекомендации по снижению приема оксалатов с пищей обоснованы прилечении и профилактике кальций-оксалатных форм уролитиаза, так как данный виддиеты способствует уменьшению экскреции с мочой солей щавелевой кислоты.Литературные данные свидетельствуют, что от 25% до 75% больных свпервые в жизни диагностированным камнем мочевой системы рискуют в течениепоследующих 10-20 лет иметь рецидив заболевания [56, 77].
При этомметаболический статус у данной группы больных мало отличается от характералабораторных нарушений пациентов с длительным каменным анамнезом и частымрецидивированием процесса [83, 175].Резюмируя вышеизложенное можно сделать вывод, что нельзя лишь наосновании оценки метаболических нарушений в организме дифференцироватьпациентовсвпервыевозникшимэпизодомМКБотхроническихкамневыделителей, нуждающихся в длительной медикаментозной терапии.Подавляющему большинству пациентов с мочевыми камнями следует, послекупирования острых проявлений заболевания, в течение продолжительного52времени соблюдать пищевые ограничения и регулировать водный баланс,увеличивая потребление жидкости [122].Частота рецидива камнеобразования становится не только личной проблемойкаждого пациента, страдающего МКБ, но и важным социальным аспектом для всейсистемы здравоохранения [37, 56, 220].Достаточно скудный арсенал фармацевтических средств, обладающимлитолитическим эффектом, в совокупности с нежеланием больных одновременноприниматьбольшоеколичестволекарственныхпрепаратовспособствуетповышению интереса к разработке новых профилактических схем, основанныхпреимущественно на диетарных ограничениях.Объем потребляемой жидкости, наряду с качественным ее составом, оказываетсущественное влияние на эффективность лечебно-профилактических мероприятий[122].
Экспериментальным образом было доказано, что в ответ на изменениепитьевого режима в сторону его увеличения в моче происходит снижениеконцентрации камнеобразующих веществ, а именно оксалата и фосфата кальция,мононатриевых солей мочевой кислоты, при этом порог кристаллизации оксалатакальция повышается [74, 181]. Аналогичным образом было продемонстрировано,что напитки, содержащие цитрат калия, обладают большим ощелачивающим ицитратурическим эффектами чем жидкости, имеющие в своем составе лимоннуюкислоту [70].Анализ научных публикаций свидетельствует о значительной ролиалиментарного фактора в лечении больных уролитиазом [64, 72].
Его основу,нарядусизбыточнымпотреблениемжидкости,составляютумеренныеограничения в приеме животного белка, витаминов группы С (менее 2 г в сутки), атакже физиологически обоснованные нормы потребления кальция и натрия. Вслучае обнаружения соответствующих метаболических нарушений следуетрекомендовать прием в пищу продуктов с ограниченным содержанием пуринов иоксалатов [36, 39, 138, 145, 234]. Лица, страдающие избыточной массой тела, врационе которых преобладают продукты с повышенным содержанием фруктозы ипуринов, составляют группу риска рецидива камнеобразования [37, 64].53Учитывая полиэтиологическую природу МКБ, основу которой составляютметаболические перестройки организма, и принимая во внимание результатымультицентрового эпидемиологического исследования, свидетельствующего отом, что до 80% мочевых камней имеют в своем составе соли кальция, многиеученые сходятся во мнении, что диетотерапия является определяющим звеном вцепи лечебно-профилактических мер, направленных на предупреждение рецидивазаболевания [213, 281].В современной литературе имеются данные об эффективности приемапробиотиков в качестве лекарственных препаратов, способствующих снижениюэкскреции оксалатов с мочой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
