Диссертация (1154347), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Данный фармацевтический эффект объясняетцелесообразность их использования при лечении не только первичной иалиментарной оксалурии, но и идиопатического кальций-оксалатного уролитиаза.Реальность данного вывода продемонстрировал в своих исследованиях Tracy C.R.,доказав перспективность сочетания хирургических методов удаления камня сдиетарными ограничениями и терапией пробиотиками в период проведенияметафилактических мероприятий в группе больных с рецидивным характеромкамнеобразования [267].Современный подход в определении схемы лечения больных уролитиазом сучетом клинических форм заболевания отражает ряд положений о патогенезекамнеобразования, однако не учитывает характер метаболических измененийорганизма, оказывающих влияние на тяжесть течения патологического процесса. Всвязи с этим до сих пор остается открытым вопрос о наличии унифицированногометода лечения МКБ, предусматривающего не только хирургическую возможностьизбавления пациента от камня, но и объясняющего эффективность дальнейшейпротиворецидивной терапии.
Внедренные на сегодняшний день в большинствемедицинских учреждений методики лечения имеют свои преимущества инедостатки.Спектр существующих методов оперативного лечения МКБ достаточновелик [10, 24, 27, 81, 103, 105, 106, 142, 172], однако ДЛТ продолжает удерживатьпередовые позиции в формировании лечебной стратегии у больных уролитиазом54[8, 45, 170, 199, 197, 260]. Колоссальный мировой опыт, накопленный в ходеиспользования ДЛТ, доказывает ее эффективность при одиночных камнях почкиразмерами не более 2,0 см, а также при множественных конкрементах, непревышающихвобъеме5 см3[14,49,152,171].Эффективностьэкстракорпоральной литотрипсии при размере конкремента не более 2,0 см вомногом объясняется физическими параметрами современных литотриптеров, аименно поперечным размером «фокальной рабочей зоны», составляющей от 1,2 до1,8 см [14].Широкоеиспользованиев повседневнойпрактикеДЛТпозволилосущественным образом расширить показания к проведению данного оперативногопособия во всех возрастных группах больных, увеличив число пролеченныхпациентов среди лиц пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелыйсоматический интеркуррентный фон.
Именно эта группа пациентов имеласущественные медицинские ограничения в возможности хирургическим путемизбавиться от камня [14, 90, 97, 105, 172, 198, 280].Наряду с экстракорпоральной литотрипсией в последнне время широкуюраспространенность получили более инвазивные методы хирургического лечениямочевых камней. Так, согласно современным рекомендациям Европейскойассоциации урологов, одно из лидирующих мест в комплексе методов оперативноголечения множественных и коралловидных конкрементов, а также камней почек,превышающих в размере 2,0 см, отводится перкутанной интракорпоральнойнефролитотрипсии [10, 14, 38, 95, 97, 103, 132, 133, 134, 151, 228, 230].Благодаря существующей на сегодняшний день медицинской доступности,накопленномуопытупримененияиэффективностирезультатовлеченияэкстракорпоральная и перкутанная нефролитотрипсия, вытеснив традиционныеоткрытые хирургические операции, стали общепринятыми мировыми стандартамилечения пациентов, страдающих нефролитиазом [6, 14, 41, 79, 82, 134].Использование предложенных методов в моноварианте, а также их комбинации,позволяют качественным образом повысить эффективность хирургического этапалечения больных нефролитиазом [14, 80, 82, 90, 105, 134, 157].
Однако, высокая55инвазивность перкутанных операций, связанная с формированием рабочегодоступа, травмой почки и возможным кровотечением, диктует целесообразностьизбирательного подхода в определении показаний для подобного рода пособий [14].Нарядусопределениеммедицинскихпоказанийкпроведениюэкстракорпоральной литотрипсии и перкутанных операций, следует обращатьвниманиенаматериально-техническиевысокотехнологичноймедицинскойаспектыпомощи,возможностиаименнооказанияотсутствиесоответствующего медицинского оборудования и квалификация специалистов,оказывающих данный вид помощи.
По мнению ряда авторов, все эти причины,нарядусрезультатамикомплексногоурологическогообследования,свидетельствующего о наличии у пациента с МКБ сочетанной патологии верхнихмочевыводящих путей, а именно стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента,кисты почек и нефроптоз, делают возможным внедрение в клиническую практикувидеоэндоскопических операций [14, 61, 113, 140]. В данном случае предложенныйметод хирургического пособия позволит одновременно решить несколькомедицинских задач, что ранее было допустимо лишь при открытом оперативномпособии.Накопленныйопытвлапароскопическойхирургиипозволяетспециалистам модифицировать этапы оперативных вмешательств, осуществляя ихиз традиционного для урологов ретроперитонеального доступа [14, 61, 77, 115,221].
Ретроперитонеоскопическая пиело- и уретеролитотомия, особенно прикрупных,вколоченныхкамняхмочеточника,составляетконкуренциюинтракорпоральным методам литотрипсии [14, 61, 113, 140].Ряд авторов, проводя анализ таких показателей как объем кровопотери,процентпослеоперационныхосложненийисрокивосстановлениятрудоспособности пациентов с МКБ, продемонстрировали в своих работахпреимущества видеоэндоскопических операций перед традиционными [14, 61, 77,113, 140, 221].Что касается традиционной открытой хирургии в лечении МКБ, то онасохраняет свою актуальность лишь при повторных операциях, требующихкоррекции анатомического расположения органов забрюшинного пространства,56осложненных формах нефролитиаза, сопровождающихся выраженными гнойновоспалительными изменениями в почках и забрюшинном пространстве. При этомони существенно предсказуемы в прогностическом плане [14, 94, 97, 119].Сравнительный анализ хирургических способов лечения МКБ показалсущественныепреимуществавдостиженииконечногорезультатаприиспользовании суммы методов над моновариантным принципом избавленияпациента от камня.
Так, при традиционных полостных операциях процент успехадостигает по мнению ряда авторов 78%, а при использовании перкутанного доступас последующей интракорпоральной литотрипсией в моноварианте — 83% [38, 58,79, 82]. Сочетание двух методов литотрипсии при проведении этапного лечениядостигает максимального процента эффективности и составляет 92% [4, 6, 8, 10, 14,41, 44]. При этом, обращая внимание на итоговый результат лечения прииспользовании существующих методик, отмечено, что суммарный процент интраи послеоперационных урологических осложнений у пациентов, перенесшихтрадиционное, открытое хирургическое вмешательство, составил 42%, а общихнеурологических проблем — 13,5% [14].
И тем не менее, несмотря насовершенствование, модифицирование и суммарное использование существующихметодов литотрипсии, проблема раннего избавления пациента от камня остаетсянаиболее сложной задачей в современной урологии [4, 6, 8, 14, 40, 79, 82].Подытоживая современный мировой опыт и отечественные достиженияпоследних десятилетий в хирургии больных уролитиазом, необходимо отметить,что современные подходы и массовое внедрение в клиническую практику ДЛТ всочетании с инвазивными методами удаления мочевых камней позволяют внесколько раз повысить эффективность лечения, снизить риск развитияосложнений,атакжеулучшитькачествожизнипациентов.Приэтомсформировалась достаточно обоснованная позиция в понимании использованияестественных мочевых путей при выборе доступа к камню. Научно обоснованная ирационально подобранная схема фармацевтических средств и фитопрепаратов,имеющих доказательную базу эффективности, во многом позволило облегчитьпослеоперационное течение больных уролитиазом.57Принимая во внимание широкую распространенность и высокую частотурецидива заболевания, а также социальную значимость проблемы уролитиаза длявсех слоев населения, приоритетным направлением современной медициныявляетсяпродолжениенаучныхисследованийкамнеобразования и поиск пути его профилактики.вобластипатогенеза58ГЛАВА II.
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ2.1 Клинико-лабораторная характеристика больных уролитиазомСогласно предложенным критериям включения в исследование, возрастнойдиапазон составил от 15 до 80 лет. Как видно из Рисунка 9, максимальноеколичество пациентов (64,2%) было в возрасте от 31 года до 50 лет. Анализгендерного состава обнаружил, что из 651 пациента 295 (45,3%, ДИ: 41,6–49,1%) —женщины, то есть превышение числа мужчин над женщинами статистическидостоверно, хотя и невелико. При этом заболевание чаще встречалось у мужчинтрудоспособного возраста.9588392416количество33женщинымужчины3111112415-3031-4041-505151-602761-701271-80возраст, годыРисунок 9 — Распределение больных с учетом гендерныхи возрастных различий (n=651)Распределение обследуемых больных по группам приведено в Таблице 2.Группы пациентов с впервые в жизни возникшим приступом почечной колики(73,3%)исложнымиформамиуролитиаза(62,0%)былипредставленыпреимущественно трудоспособным населением (31-50 лет).
Лица пожилого истарческого возраста превалировали в структуре больных с осложненным течениемМКБ (38,6%).59Таблица 2 — Распределение обследуемых пациентов по группам (n=651)ГруппыIIIIIIВсего15-3048976431-40129619199Возраст, годы41-5051-6011234683831232119561-70623255471-8091928ВсегоN%329 50,5208 32,0114 17,5651100Данные о локализации камня и стороне заболевания представлены наРисунках 10–11.Рисунок 10 — Распределение пациентов с учетом локализации камней (n=651)350300справа; 289слева; 303250200150двусторонние;59100500справаслевадвусторонниеРисунок 11 — Распределение пациентов с учетом стороны расположения камней(n=651)60Уретеролитиаз диагностирован у 387 пациентов.
178 больных страдалинефролитиазом, сочетание камней почки и камней мочеточника отмечено лишь у13% пациентов. Односторонняя локализация конкрементов диагностирована водинаковом проценте случаев. У 46,5% пациентов отмечена левосторонняялокализация камней, в то время как 44,4% больных страдали патологическимпроцессом справа. Двусторонний характер уролитиаза отмечен у 59 пациентов, чтосоставило 9,1%.При оценке анамнестических сведений о характере и качестве питанияотмечено, что многие пациенты нарушали его физиологический режим.Анализ соматического фона выявил следующие изменения (Таблица 3):заболевания желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастрита и колитапревалировали среди пациентов трудоспособного возраста; высокий процентболезней сердца, эндокринопатий, заболеваний нервной и дыхательной системсопровождал больных пожилого и старческого возраста.
Изменения, связанные сметаболическимсиндромом,проявляющимсяалиментарныможирением,аномалиями развития органов мочеполовой сферы, а также сопутствующимхроническим пиелонефритом, были преимущественно зафиксированы в группахбольных с осложненным течением и сложными формами МКБ.Анализ социального статуса обследуемых больных показал, что 90% из нихсоставили городские жители, занимающиеся умственным или легким физическимтрудом.Информация, полученная в ходе анализа анамнестических данных, всовокупностисполученнымирезультатамиклинико-биохимическихисследований, была учтена при лечении и разработке профилактическогокомплекса мероприятий.61Таблица 3 — Сопутствующие заболевания у обследуемого контингента по группам(n=651)СопутствующиенозологииБолезнищитовидной железыХроническийпиелонефритАномалия органовмочевыделительнойсистемыЗаболеванияоргановпищеварения(гастриты, язвеннаяболезнь, колиты идр.)ОжирениеСахарный диабетЗаболеваниясердечнососудистой системыI группа II группа(n=329)(n=208)абс.
% абс. %2813,5III группа(n=114)абс. %14Достоверностьразличия*pI/IIpI/III pII/III185,512,3 <0.0010.0670.000195,8 208 100,0 114 100 <0.001 <0.0011.000113,32110,12320,2 <0.001 <0.0010.450319,42813,51916,70.4480.0880.14811143,34,319189,18,7132311,420,20.4770.0040.009<0.0010.0090.000175,23215,44035,1 <0.001 <0.001 <0.001Примечание — *рI/II – достоверность различий частот в группе I и II, рI/III – достоверностьразличий частот в группе I и III, рII/III – достоверность различий частот в группе II и III (тест χ2в точном решении Фишера)Всем больным проводили общеклинические исследования крови и мочи.Результаты лабораторных исследований крови больных уролитиазом с учетом ихраспределения по группам представлены в Таблице 4.При лабораторной оценке параметров мочи у больных с лейкоцитуриейсвыше 4 000 в 1 мл (по Нечипоренко) выполняли микробиологическоеисследование,целькоторогонетолькоидентификациявозбудителясустановлением степени инфицирования, но и определение чувствительности кантибактериальным препаратам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
