Диссертация (1154347), страница 17
Текст из файла (страница 17)
При этомнефротоксическое действие неблагоприятных природно-экологических факторовобеспечивает развитие осложненных, нередко рецидивных форм уролитиаза,сопровождающихсягнойно-воспалительнымиизменениямиитребующих110проведения сложных, повторных и нередко органоуносящих операций [93, 107].3.3.2 Клинико-лабораторные параллели у больныхразличными формами уролитиазаУ 130 обследуемых пациентов мы оценивали возможные особенностиклинико-лабораторного течения различных форм уролитиаза в эндемичномрегионе на основании агрегатометрии и хроматографической индикацииактиваторов литогенеза и соединений, определяющих условия для образованияматрицы камня.
В зависимости от характера метаболических нарушений и типакамнеобразования, показатели литогенных веществ обследуемых больных имелиразличные значения и отражали 4 группы (Таблица 29):•4,491-ую группу составили больные с оксалатным уролитиазом, рН мочи отдо6,06;высокимсодержаниемвмочещавелевойкислоты—4,82±0,49 ммоль/сут, умеренно высоким уровнем летучих жирных кислот(0,112±0,0009 ммоль/сут, p<0,01);•2-ую группу — пациенты с фосфатным уролитиазом, кислотностью мочиот 7,71 до 8,02; повышенной концентрацией в моче фосфорной кислоты(8,88±0,38 ммоль/сут,p<0,01),высокимуровнемсодержанияЛЖК(0,289±0,0009 ммоль/сут, p<0,01);•3-ю группу — пациенты с уратным типом камнеобразования, слабокислой средой мочи от 4,31 до 4,96; высоким содержанием уровня мочевой кислоты(5,98±0,42ммоль/сут,p<0,05),низкимуровнемсодержанияЛЖК(0,096±0,0007 ммоль/сут);•4-ую группу составили больные, у которых отмечено одновременноеувеличениеконцентрацийщавелевой(3,86±0,62),мочевой(4,22±0,37)ифосфорной (7,11±0,76) кислот (p<0,05), что позволило предположить наличие«смешанного» типа камнеобразования.111Таблица 29 — Соотношение факторов камнеобразования при различных формахмочекаменной болезни (n=130)ФакторыкамнеобразованияЩавелевая к-таУровень содержания литогенных веществ в моче (M±m),ммоль/суткальцийкальциймочекислая «смешанная»оксалатнаяфосфатная(n=41)(n=45)(n=40)(n=44)4,82±0,492,66±0,722,29±0,343,86±0,62Фосфорная к-та5,76±0,628,88±0,385,66±0,367,11±0,76Мочевая к-та3,34±0,453,67±0,465,98±0,424,22±0,370,112±0,00090,289±0,0009Фенолы0,54±0,0490,68±0,0530,54±0,0490,350±0,04Крезолы2,24±0,0572,31±0,0572,41±0,0432,58±0,047ЛЖК0,096±0,0007 0,085±0,0007Наряду с этим проведена оценка уровня активаторов литогенеза в мочебольныхМКБсучетомрегионапроживания.Соотношениефакторовкамнеобразования при различных формах МКБ представлено в Таблице 30.Таблица 30 — Содержание активаторов литогенеза у больных МКБ по регионамрегионах (n=130)ФакторыкамнеобразованияЩавелеваякислотаФосфорнаякислотаМочевая кислотаЛетучие жирныекислотыФенолыКрезолыУровень содержания литогенных веществ в моче(M±m),ммоль/сут.ХатлонскаястолицаВРРПЗРРП (n=28)область(n=32)(n=34)(n=36)4,76±0,62*4,56±0,88*2,97±0,164,22±0,57,76±0,78*7,86±0,90*3,12±0,346,12±0,665,87±0,46*5,58±0,50*3,24±0,324,22± 0,540,112±0,00070,35± 0,042,78±0,0560,319±0,0008* 0,382±0,0007* 0,064±0,0050,64±0,052*2,64±0,0610,68±0,062*2,51±0,0670,42±0,0212,98±0,037Примечание — * р <0,01 при сравнении двух регионов «Столица» и «Западные регионыреспубликанского подчинения»Показатели литогенеза были существенно повышены у пациентов,112проживающих в столице и западных регионах республиканского подчинения(р<0,01).
Для этих областей были характерны «смешанные» и осложненные формыМКБ.Однофазные агрегатограммы характеризовали мономинеральные по составуформы МКБ и имели следующие параметры агрегации:•кальций-оксалатная форма — время максимальной агрегации 9,67±0,08 с,скорость агрегации 7,17±0,08 с и размеры агрегатов 14,23±2,33 мкм;•кальций-фосфатнаяформа—времямаксимальнойагрегации10,61±1,33 с, скорость агрегации 4,11±0,05 с, размеры агрегатов 8,78 ±1,71 мкм;•мочекислая форма — время максимальной агрегации 4,88±0,61 с,скорость агрегации 6,26±0,07 с, размеры агрегатов 4,46±0,81 мкм.Многофазныеагрегатограммыхарактеризовалисмешанныеформыуролитиаза и имели следующие параметры агрегации:•оксалатно-фосфатный — время максимальной агрегации первой фазы8,19±0,76 с, скорость агрегации 6,76±0,71 с и размеры агрегатов — 12,13±1,79 мкм.Время максимальной агрегации второй фазы — 10,21±1,07 с, скорость агрегации4,81±0,52 с и размеры агрегатов — 9,09±1,73 мкм;•оксалатно-мочекислый — время максимальной агрегации первой фазы8,73±0,79 с, скорость агрегации 6,93±0,77 с и размеры агрегатов — 13,44±1,94 мкм.Время максимальной агрегации второй фазы — 5,13±0,67 с, скорость агрегации —6,26±0,57 с и размеры агрегатов — 4,77±0,81 мкм.•мочекисло-фосфатный — время максимальной агрегации первой фазы4,88±0,61 с, скорость агрегации — 7,1±,07 с и размеры агрегатов — 6,6 -8,2 мкм.Время максимальной агрегации второй фазы — 10,12±0,67 с, скорость агрегации —6,26±0,57 с и размеры агрегатов — 4,77±0,81 мкм.При анализе параметров агрегации с учетом региона проживания отмечено,что пациентов с многофазным типом агрегатограмм было значительно больше врайонах с высоким уровнем заболеваемости МКБ (80%), чем в других регионах(51%; восточные регионы республиканского подчинения) [93, 94, 121].Анализ гидролитических ферментов в моче больных с различными формами113МКБ выявил следующие изменения: достоверно высокая активность ЛАП-С —3,22±0,36 ед/л (р<0,05) и ЛАП-М — 6,84±0,46 ед/л (р<0,05) у пациентов,проживающих в столице и западных регионах республиканского подчинения, чтосвидетельствовало об активности процессов кристаллизации и указывало напревалирование клинических форм, осложненных пиелонефритом (Таблица 31)[107].Таблица 31 — Активность пептидогидролаз в моче больных с различнымиформами мочекаменной болезни по регионам (п=130)Основные факторыкамнеобразованияРегионырН мочи5,27±0,566,86±0,73 5,78±0,47Хатлонскаяобласть(n=36)6,53±0,37Активность ЛАП-С, ед/л(0,72±0,13)2,68±0,63(р <0.01)3,12±0,36 1,48±0,31(р <0.01) (р <0.05)1,46±0,37(р <0.01)Активность ЛАП-М в ед/л(2,74±0,38)6,12±0,66(р <0.01)6,84±0,463,82±0,28(р <0.01)4,82±0,49(р <0.01)Столица(n=32)ЗРРП(n=28)ВРРП(n=34)Примечание — * результаты представлены в виде M±m, значения достоверны при сравнении среференсными значениямиВ качестве примера, наглядно иллюстрирующего ситуацию с проблемойуролитиаза в республике в целом, приводим следующее клиническое наблюдение.Больная Ш., 37 лет.
Диагноз: Двусторонний нефролитиаз. РецидивныйкоралловидныйкаменьГидронефротическаялевойпочкитрансформацияислева.в/3левогомочеточника.Хроническийкалькулезныйпиелонефрит.При оценке характера жалоб и анамнестических данных обращало на себявнимание следующее: периодически возникающая боль в левой поясничнойобласти, сопровождающаяся при небольшой физической активности тотальноймакрогематуриейсчервеобразнымисгустками.Пациенткас20-летнимурологическим анамнезом, отягощенным по МКБ, была неоднократно оперированана верхних мочевых путях с обеих сторон. Характер оперативных вмешательств114включал пиелолитотомию справа и слева, а также экстракорпоральнуюнефролитотрипсию справа и уретеролитотрипсию слева по поводу рецидивныхкамней. Особенности, связанные с местом проживания пациентки в республике,исключили возможность динамического врачебного наблюдения урологом втечение последних двух лет.Результатыобщеклиническоголабораторногообследованиявключалипоказатели Hb крови 118 г/л, лейкоцитоза 9,1 х 109/л при неизмененной формуле,СОЭ 18 мм/ч, уровня мочевины в сыворотке крови 8,9 млмоль/л, креатинина –118 мкмоль/л, мочевой кислоты 302 мкмоль/л, кальция (общ.) 2,58 ммоль/л,кальция (ионизиров.) 1,19 ммоль/л, уровень паратгормона 15,5 пмоль/л.
В анализемочипоНечипоренколейкоциты-11 200,эритроциты52000.Примикробиологическом анализе мочи выявлен рост Escherichia coli в титре 105КОЕ/мл. Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1012-1016. Результатыкомплексного клинико-биохимического исследования суточной мочи пациентки,включающего хроматографическую индикацию литогенных веществ и активностигидролитических ферментов, а также параметры агрегации, полученные в ходеагрегатометрии, представлены в Таблице 32.При УЗИ почек (Рисунок 29) слева на фоне сохраненной паренхимы(толщина слоя 17 мм) отмечается выраженная дилатация чашечно-лоханочногокомплекса до 35 мм. При этом в просвете лоханки гиперэхогенная структура до30 мм с четкой акустической тенью.
Аналогичная структура до 7 мм былаобнаружена в нижней группе чашечек. Справа патологических изменений необнаружено.Комплексноерентгенурологическоеисследованиепредусматриваловыполнение обзорной и экскреторной урографии, где на фоне контрастированиявесь чашечно-лоханочный комплекс с переходом на верхнюю треть левогомочеточника был выполнен конкрементом размерами до 60 х 25 х 7 мм. Справаэкскреторно-эвакуаторная функция была полностью сохранена (Рисунок 30-31).115Таблица 32 — Данные комплексного клинико-биохимического обследованиябольной Ш.Содержание литогенных веществ в мочеМаксимальныеРеференсныезначения, ммоль/л значения, ммоль/лЩавелевая кислота4,461,97±0,21Фосфорная кислота7,484,94±0,93Мочевая кислота3,662,90±0,41Летучие жирные кислоты (суммарно)0,1170,013±0,0007Фенолы0,560,32±0,041Крезолы3,582,18±0,61Агрегатограмма — трехфазнаяВремя максимальной агрегации Т(с)14,510,72±0,08Скорость агрегации t (с)9,533,66±0,31Угол α (град)56,4111,26±2,06Размеры агрегатов (мкм)до 16,12< 1,0Активность пептидогидролазЛАП-С (ед/л)3,580,72±0,13ЛАП-М (ед/л)3,922,74±0,38Тип камнеобразования – смешанныйМинеральный состав камня – вевеллит, ведделлит+гидроксилапатит+уратыpH 7,12Рисунок 29 — Сонограмма б-ой Ш.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
