Диссертация (1154347), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Протяженные и фиксированные «каменные дорожки» спреимущественнойлокализациейвпроекциикрестцово-подвздошногосочленения, затрудняющие пассаж мочи по верхним мочевым путям и не имеющиетенденциюксамостоятельномуотхождению,вомногоопределялицелесообразность выполнения эндоурологического пособия.Анализ отдаленных результатов контактной уретеролитотрипсии показал,что частота интраоперационных осложнений травматического генеза остаетсядостаточно высокой и достигает около 10%.
К ним относят образование гематомы,перфорацию мочеточника, надрыв, разрыв стенки и полный отрыв мочеточника.129Технические трудности возникали преимущественно при проведенииуретероскопии в сочетании с интракорпоральной литотрипсией у пациентов с«вколоченными»камнямимочеточника.Фиксацияегокслизистойсформированием стриктуры в зоне длительного стояния конкремента может явитьсяпричиной перфорации мочеточника при насильственном смещении камняпроксимально по мочевым путям, а при невозможности прохождения данной зонывозможен отрыв мочеточника.
В Таблице 37 представлены данные о наиболеечасто встречающихся осложнениях контактной уретеролитотрипсии у 153пациентов МКБ.Таблица 37 — Осложнения контактной уретеролитотрипсии (n=153)Характер осложненийПерфорация мочеточникаОтрыв мочеточникаВсего пациентовКол-во больныхИнтраоперационные426ПослеоперационныеПроксимальная миграциякатетер-стентаОстрый гнойный пиелонефритВсего пациентовВсего пациентов сосложнениями КУЛТПроцентное кол-во (%)2,61,33,932,0472,64,6138,5Осложнения КУЛТ отмечены у 13 пациентов, что составило 8,5%, причемчастотаинтраоперационныхосложненийсоставила3,9%.Анализинтраоперационных осложнений показал необходимость рентгеноскопическогоконтроля этапов эндоурологических пособий.Отрыв мочеточника нами диагностирован у 2 пациентов, что было связано сдлительностью нахождения камня в мочеточнике, вторичными изменениямипоследнего, использованием ригидных эндоскопов при проведении КУЛТ.Для ликвидации полученных осложнений 2 пациентам в экстренном порядкебыла выполнена нефруретерэктомия, антеградное чрескожное дренирование почкибыло произведено 2 больным, 1 пациенту по поводу карбункула почки была130выполнена декапсуляция с открытой нефростомией, коррекция положения катетерстента путем повторной уретероскопии потребовалась 3 пациентам.
Следуетотметить, что появление грозных интраоперационных осложнений, приведших квыполнениюорганоуносящихопераций,совпалоспериодомосвоенияэндоурологической методики оперативного лечения.ЧНЛТвыполнена63(9,5%)пациентам.Приэтом,вкачествезаключительного этапа комбинированного лечения после неэффективностиинтракорпоральной литотрипсии, метод использовали у 9 (1,4%) больных.Применение дополнительных малоинвазивных методов хирургического леченияМКБ (ДЛТ и КУЛТ) потребовалось 5 (0,8%) пациентам, что было связано смиграцией фрагментов в чашечки и мочеточник. Предварительно чрескожнаяпункционная нефростомия (ЧПНС) как первый этап лечения обструктивногопроцесса была выполнена у 9 (1,4%) пациентов.В подавляющем большинстве случаев (93,5%) нами использован одинперкутанный доступ, а у 4 (6,3%) больных с крупными коралловидными имножественными камнями почек потребовалось выполнение двух трансренальныхдоступов через нижнюю и среднюю группу чашечек.
Выбор количествахирургических доступов индивидуален, определяется интраоперационно и зависитот степени риска возможных осложнений при удалении всех фрагментов из одногопункционного хода. При этом сам доступ осуществляется через ту группу чашечек,которая определяет подход к основной массе камня и позволяет удалитьмаксимальное количество фрагментов. Реализация основополагающего этапаперкутанныхопераций,заключающеговформированииадекватногооперационного доступа, возможна лишь при комбинированном ультразвуковом ирентгенологическом контроле.
В сложных ситуациях, связанных с наличиеманомалий развития верхних мочевых путей, сосудистыми мальформациями иконфигурацией коралловидных камней, для детализации и определения количестваперкутанных доступов целесообразно выполнение в рамках предоперационнойподготовки МСКТ с трехмерной реконструкцией. Анализируя результатычрескожныхопераций,следуетотметитьразличныевидыосложнений,131приведенные в Таблице 38.Таблица 38 — Характер осложнений после чрескожных операцийКоличество,абс.
(%)ОсложненияКровотечение3 (4,8%)Перфорация ЧЛС1 (1,6%)Инфекционновоспалительныеосложнения1 (1,6%)Осложненияобщесоматическогохарактера впослеоперационномпериоде1 (1,6%)Методы леченияКонсервативная гемостатическаятерапия —1 (1,6%); селективнаяэмболизация почечной артерии –2(3,2%)Конверсия, ушивание разрыва,внутреннее стентированиеКонсервативная (инфузионнаятерапия с вазопрессорнойподдержкой, антибактериальная,противовоспалительная,эфферентная терапияАнтикоагулянтная,противовоспалительная терапия,бинтование нижних конечностей,оказание реанимационной помощи вполном объемеТаким образом, частота интра- и послеоперационных осложнений привыполнении чрескожной пункционной нефролитолапаксии составила 9,6% (6пациентов), при этом, ведущим из них явилось кровотечение — 3 (4,8%), что в 3,2%послужило причиной выполнения селективной артериографии с суперселективнойэмболизацией почечных сосудов.В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.
Бой Х., 56 лет. Диагноз: МКБ. Коралловидный камень правой почки. Киста правойпочки. Хронический калькулезный пиелонефрит. Доброкачественная гиперплазияпредстательной железы.Клинические проявления заболевания: периодическая тупая боль впоясничнойобластисправа,повышениеартериальногодавлениядо170/100 мм рт. ст., общая слабость, недомогание.Данные анамнеза: со слов больного страдает МКБ в течение последних 5 лет,однако до настоящего времени у уролога не наблюдался, специализированное132лечение не проводилось.
В течение последних двух недель беспокоятвышеизложенные жалобы. В плановом порядке обратился в урологическоеотделение для проведения комплексного обследования и выбора метода лечения.При лабораторном обследовании обращали внимание на показателиклинического (гемоглобин 139 г/л, эритроциты 4,5 х 1012 /л, лейкоциты 7,8 х 109/л,СОЭ 14 мм/ч) и биохимического (мочевина 6,9 ммоль/л, креатинин 0,65 мг/дл,глюкоза 5,3 ммоль/л, кальций 2,58 ммоль/л и его ионизированная форма1,16 ммоль/л) анализов крови.
При исследовании мочи учитывали степеньлейкоцитурии и результаты бактериологического исследования: анализ мочи поНечипоренко: лейкоциты 9.600, эритроциты 25.000; в посеве мочи рост смешанноймикрофлоры; проба Зимницкого: удельный вес 1014-1020.При УЗИ почек: в проекции лоханки и нижней группы чашечек правой почкимножественные гиперэхогенные структуры протяженностью до 45 мм сакустической дорожкой.
Паренхима почки справа до 16 мм, эхогенностьоднородная, в нижнем сегменте анэхогенная округлая структура размерами65х48 мм. Левая почка не увеличена в размерах, паренхима до 18 мм, эхогенностьоднородная, ЧЛС не дилатирована, камней нет. Подвижность сохранена. Данныекомплексного рентгенурологического обследования представлены на Рисунках 37–38.133Рисунок 37-а — Обзорная урография(стрелкой указана тень камня)Рисунок 37-б — Экскреторная урография(коралловидный камень правой почки)Рисунок 38 а,б — Мультиспиральная компьютерная томографияПациенту первым этапом была выполнена пункция и дренирование кистынижнего полюса правой почки.
Этапы операции представлены на Рисунке 39 а-в.134Рисунок 39 а-в — Пункция и дренирование кисты почки(кистография с установкой дренажа)Далее из пункционного доступа через нижнюю группу чашечекпациенту была выполнена чрескожная пункционная нефролитотрипсия сэкстракцией фрагментов. Этапы операции представлены на Рисунке 40 а-в.Рисунок 40 а-в — Этапы нефролитоэкстракцииРанний послеоперационный период (1-е сутки) осложнился активнымкровотечением, что потребовало проведения селективной артериографии сэмболизацией почечных сосудов. Результаты артериографии представлены наРисунке 41 а-в.135Рисунок 41 а-в — Селективная артериография с эмболизацией почечныхсосудов и установкой нефростомического дренажа(стрелкой указана зона экстравазации в нижнем сегменте).При антеградной пиелоуретерографии, выполненной на 3 сутки послеоперации, в проекции почки теней конкрементов не выявлено, экстравазацииконтрастного вещества не отмечено (Рисунок 42).Рисунок 42 — Антеградная пиелоуретерография (описание в тексте)Нефростомический дренаж был удален на 4 сутки после операции.Катетер-стент удален на 12 сутки после операции.
При динамическом УЗИконтроле убедительных данных за наличие жидкостных структур и136конкрементов в правой почке не выявлено.Данный клинический пример иллюстрирует мультидисциплинарныйподход в лечении осложненных форм МКБ, что возможно в условияхмногопрофильных лечебных учреждений.Таким образом, полученные данные результатов лечения пациентов сразличными формами уролитиаза позволили сделать вывод о возможностиболееширокогоиспользованиявурологическойпрактикерентгенэндоскопических методов хирургического лечения камней почек имочеточника.
Однако для реализации этих задач, наряду с наличиемвысококвалифицированнойхирургическойбригады,оснащеннойрентгеноперационной с соответствующим набором видеоэндоскопическогооборудования, требуется индивидуальный подход в определении показаний кконкретному методу хирургического пособия.4.3 Особенности определения показаний к проведению сочетанныхвидеоэндоскопических операций у больных уролитиазомПрипроведениикомплексногоинструментальногообследованиябольных уролитиазом нередко удается диагностировать сопутствующуюпатологию верхних мочевыводящих путей, которая в ряде случаев являетсявозможной причиной ретенции мочи в почках и как следствие вторичногообразования камня.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
