Диссертация (1154347), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Наглядным подтверждением явилась проделанная вработе оценка уровня заболеваемости и тяжести течения различным формуролитиаза в эндемических регионах, в частности, в различных районахРеспублики Таджикистан. В условиях неблагоприятной природно-экологической исоциально-экономической ситуации эндемичных регионов влияние экзогенныхфакторовкамнеобразования,индуцирующихпатологическуюагрегацию,обеспечивает развитие осложненных, нередко рецидивных форм уролитиаза,сопровождающихсягнойно-воспалительнымиизменениями,требующимипроведения сложных, повторных и нередко органоуносящих операций. Нашиисследованияподтверждаютрезультаты,полученныеИбодовымН.С.иНизомовым Д.С. при оценке причин высокой заболеваемости МКБ в эндемичномрегионе [57, 93].Массовоевнедрениевклиническуюпрактикуинновационныхмалоинвазивных методов удаления мочевых камней (экстра- и интракорпоральнаялитотрипсия, перкутанная хирургия) позволяет в несколько раз повыситьэффективность лечения, существенно снизив процент открытых хирургическихвмешательств, риск развития осложнений, а также улучшить качество жизнипациентов.Дляоценкивоздействияударнойволнынапаренхимупочек,протеолитическую активность мочи, а также кристаллизационные процессы, мыисследовали у 109 больных МКБ уровень пептидогидролаз мочи.
Содержаниегидролитических ферментов в моче было изучено до литотрипсии, а также на 1-е,3-и, 7-е, 10-е, 14-е и 20-е сутки после ДЛТ.Анализ энзимологической активности позволил утверждать, что степеньвоздействия ударной волны на паренхиму почек зависит не только отвоспалительного процесса в ней (активность ЛАП-М после первого сеанса ДЛТ в2,6 раза выше исходных данных, после повторной операции — в 2,8 раза; р<0,01),но также и от локализации камня (ЛАП-М 7,8±1,0 ед/л; p<0,01), количестваимпульсов и, как известно, от энергии в фокусе. При сопоставлении результатовисследований выявлено, что чем больший участок паренхимы почки подвергается181воздействию ударной волны, тем более выраженными будут изменения.
Наоснованииполученныхрезультатовобоснованазависимостьизмененияактивности ЛАП-М и ЛАП-С в моче больных уролитиазом после ДЛТ от наличияили отсутствия сопутствующего пиелонефрита, что в свою очередь позволило нетолько проводить лабораторно обоснованную профилактику на дооперационномэтапе, но и правильно планировать кратность повторных сеансов литотрипсии.Нашу точку зрения в этом вопросе разделяют Дзеранов Н.К. и Бешлиев Д.А.,подчеркнув в своих исследованиях значимость минимального травматическоговоздействия на почечную паренхиму ударно-волновых импульсов повышениемвнутрилоханочного давления и нарушением пассажа мочи в условиях недиагностированной инфекции верхних мочевых путей.
По мнению авторов, этоспособно стать пусковым фактором молниеносного течения острого пиелонефрита[40].Рентгенэндоскопические методы лечения являются конкурентными ДЛТ посвоей эффективности и порой ее превышают, уступая лишь большейинвазивностью. Согласно нашим данным, частота интра- и послеоперационныхосложнений при выполнении чрескожной пункционной нефролитолапаксии,составила 18,6%. При этом ведущим из них явилось кровотечение 3 (9,3%), чтопослужило причиной выполнения у 6,2% селективной артериографии ссуперселективной эмболизацией почечных сосудов.Анализ отдаленных результатов контактной уретеролитотрипсии показал,что частота интраоперационных осложнений травматического генеза остаетсядостаточно высокой и достигает около 10%.
К ним относят образование гематомы,перфорацию мочеточника, надрыв, разрыв стенки и полный отрыв мочеточника.Проводя анализ результатов КУЛТ, осложнения отмечены нами у 13пациентов, что составило 8,5%, причем частота интраоперационных осложненийсоставила 3,9%. Анализ интраоперационных осложнений показал необходимостьрентгеноскопического контроля этапов эндоурологических пособий.Наши результаты лечения пациентов с различными формами уролитиазапозволили сделать вывод о целесообразности широкого внедрения в клиническую182практику рентгенэндоскопических методов хирургического лечения камней почеки мочеточника.
Однако для реализации этих задач, наряду с наличиемвысококвалифицированнойрентгеноперационнойсхирургическойсоответствующимбригады,наборомоснащеннойвидеоэндоскопическогооборудования, требуется индивидуальный подход в определении показаний кконкретному методу хирургического пособия. Эту точку зрения разделяют в своихработах Мартов А.Г. [134] и Теодорович О.В. [90], указывая на преимуществаперкутанногодоступапривыборехирургическоголечениябольныхмалоинвазивныхспособовнефролитиазом.Нафонесуществующихтрадиционныххирургического лечения МКБ в последнее время широко дискутируется вопрос овозможности применения альтернативного метода оперативного лечения —ретроперитонеоскопии в сочетании с уретеролитотомией, пиелолитотомией, а принеобходимости — нефрэктомией [14, 61, 113, 115, 140].Нами проведен анализ результатов лечения 63 (9,7%) пациентов, перенесшихретроперитонеоскопическое оперативное пособие.
15 пациентов из числаоперированных больных страдали коралловидным нефролитиазом, осложненнымгнойным паранефритом, у 28 (44,4%) пациентов камни почек и мочеточникасочетались с другими заболеваниями верхних мочевых путей (киста почки, стенозлоханочно-мочеточникового сегмента, нефроптоз).Принимая во внимание минимальную операционную травму, косметичность,хорошую визуализацию, отсутствие необходимости использования наркотическиханальгетиков в послеоперационном периоде и ранние сроки реабилитациипациентовмысчитаемобоснованнымширокоеприменениеретроперитонеоскопических пособий в качестве альтернативы традиционнойоткрытой хирургии.
Напротив, Глыбочко П.В. [77] и Bai Y. [221] в своихисследованияхдлялапароскопическийрешениядоступ,аналогичныхаргументируязадачпреимуществапропагандируютданногометодахирургического лечения больных уролитиазом. Независимо от выбора доступа, длявыполнения видеоэндоскопических операций нужна соответствующая подготовка183хирурга и инструментарий.Анализ хирургической активности позволил резюмировать важностьрезультатовпроведенногокомплексногоклинико-инструментальногоилабораторного обследований в выборе оптимального метода избавления пациентаот камня.
В связи с этим системный подход в терапии МКБ должен наряду схирургическим аспектом решения данной проблемы содержать комплекспротиворецидивных мероприятий.Результаты наших исследований показали, что эффективность лечения МКБповышается при применении комплекса всех методов удаления конкрементов ипредотвращения первичного и рецидивного камнеобразования. Учитывая высокуючастотурецидивирования,особуюзначимостьворганизациилечебно-диагностического процесса приобретает создание универсального протоколаведенияпациентасМКБ,позволяющегоперсонифицироватьсхемыметафилактических мероприятий. Эту точку зрения разделяют Саенко В.С.
[122] иЧерепанова Е.В. [149], указывая в своих работах на ведущую роль метафилактикив системном лечении МКБ.Для реализации данной задачи нами разработан и внедрен в клиническуюпрактику комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий,включающий в себя этапы общеклинического обследования с выбором методахирургического лечения, а также специализированные клинико-биохимическихтесты, позволяющие проводить рациональную метафилактику с учетом виданарушения обмена и типа камнеобразования.Не менее важным этапом настоящей работы явилась сравнительная оценкаэффективности комплекса индивидуально подобранных метафилактических мер,направленныхнасокращениечастотырецидивовсредипациентовсустановленными формами МКБ на основании результатов комплексногохроматографического обследования.
Он предусматривал анализ результатов 5летнего наблюдения за 316 пациентами, которым, с учетом ранее установленныхформуролитиаза, индивидуальноподобранкомплекс метафилактическихмероприятий с динамической лабораторной оценкой исследуемых параметров и184клинико-инструментальным контролем частоты рецидива заболевания. Группуконтроля, основанную на ретроспективном анализе данных медицинскойдокументации, составили 40 больных, результат лечения которых, включаяметафилактику, был достигнут лишь на основании рутинного клиникоинструментального объема исследований.В ответ на разработанный комплекс диагностических и лечебнопрофилактическихмероприятийсиспользованиемсовременныххроматографических тестов, нами получены следующие результаты: 47 (14,9%)пациентов за период диспансерного наблюдения были вынуждены повторнообратиться за медицинской помощью, в то время как в группе контроляаналогичная причина зарегистрирована у 32,5%, что составило 13 больныхпреимущественно с кальций-фосфатной и «смешанными» формами МКБ.В ходе настоящей работы была показана экономическая составляющаяданного вопроса.
По результатам нашего исследования экономические затраты налечениебольныхбезисиспользованиемпредложенноголечебно-диагностического алгоритма, с учетом частоты рецидивов камнеобразования исроками наблюдения за пациентами в обследуемых группах, сопоставимы.Экономическая эффективность лечения на 1 пациента составляет лишь 98,59 руб.,при этом увеличение стоимости диагностики в случае использования современныхклинико-биохимических тестов, позволяющих установить тип камнеобразования итяжесть течения патологического процесса (хроматографическая индикацияосновныхгрупплитогенныхсоединений,активаторов«кооперативнойчувствительности» и гидролитических ферментов, а также агрегатометрия),составило 5 500 руб.Принимая во внимание высокий процент больных трудоспособного возраста,а также показатели средней длительности пребывания пациентов в стационаре сучетом частоты рецидива камнеобразования, нами проведена экономическаяоценка стоимости потерянного рабочего времени при стандартном лечении и прииспользованиипредложенноголечебно-диагностическогоалгоритма.Пристандартном варианте обследования и лечения эти показатели составили18520 447,14 руб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
