Диссертация (1154347), страница 28
Текст из файла (страница 28)
(30,1%) из расчета на 1 пациента, а при использованииразработанного диагностического алгоритма — 17 731,14 руб. (26,1%). Уровеньэкономической эффективности составил 2 716 руб. из расчета на 1 пациента с МКБи 271 600 руб в пересчете на 100 больных уролитиазом.Резюмируя изложенное выше, мы полагаем, что использование современныхметодов лабораторного контроля, основанных на хроматографической индикацииактиваторов камнеобразования,параметровагрегацииигидролитическихферментов, в обосновании лечебно-профилактической стратегии позволиткачественным образом улучшить эффективность лечения пациентов с МКБ, снизивв 2,2 раза (р<0,05) частоту рецидивов и сократив для пациента стоимостьпотерянного рабочего времени на 4% и сроки стационарного пребывания на0,88 койко-днязасчетпатогенетическииндивидуального подхода к метафилактике.обоснованнойдиагностикии186ЗАКЛЮЧЕНИЕНесмотря на достаточно эффективные способы медикаментозной коррекцииметаболических нарушений в организме больного в зависимости от клиническойформы заболевания, проблема рациональной метафилактики уролитиаза сохраняетсвою актуальность.
Важнейшим этапом в ее реализации является ранняядиагностика МКБ и определение показаний к оперативному методу лечения,позволяющему избавить пациента от камня.При персонифицированном подходе к выбору рационального способахирургического лечения каждому больному необходимо провести комплексноеобследование с применением современных высокоинформативных методовдиагностики.Качественноенеобходимостьюулучшениепрогнозированиярезультатовэффективностилечениясвязаносуществующихсметодовоперативного лечения.Наша работа посвящена возможностям современных методов лабораторнойдиагностики в обосновании патогенетических основ МКБ, определении на этомосновании тактики лечения, в том числе инвазивной, а также разработке ивнедрению комплекса метафилактических мероприятий, направленных напредупреждение рецидива камнеобразования.Принимая во внимание существующий диагностический потенциал,приходишь к выводу о целесообразности использования универсального метода,позволяющего не только оперативно определить основной спектр клиническизначимых лабораторных показателей, но и контролировать их соотношение впериод болезни.
По нашему мнению, реализация данной задачи возможна лишьпри использовании хромато-масс-спектрометрии активаторов литогенеза исоединений, создающих условия для образования матрицы камня, а такжеагрегатометрии, позволяющей, моделируя процесс in vitro, прогнозироватьвозможность патологического образования агрегатов кристаллов в моче,пересыщенной литогенными веществами.Именносовокупноеихиспользование,нарядусданными187хроматографической индикации гидролитических ферментов и сигнальныхсоединений(лактоны,хинолоны,фурановыеэфиры),даетвозможностькачественной диагностики осложненных форм уролитиаза и прогноза рецидивакамнеобразования.Результаты проведенной работы дают нам основание сделать следующиевыводы:1.
Мочекаменная болезнь является распространенным урологическимзаболеванием среди трудоспособного населения (64,2%). Среди больныхпревалируют лица с впервые возникшим приступом почечной колики (50,5%) исложными формами (32,0%). В условиях эндемичных регионов влияниеэкзогенных факторов камнеобразования создает предпосылки для развитиярецидивных и осложненных форм уролитиаза (17,5%), требующих выполнениясложных, повторных, в том числе органоуносящих операций.2. Хромато-масс-спектрометрияактиваторовлитогенезапозволяетустановить тип нарушения обмена (ДЧ=87,7%) и оценить риск развития камня нафоне высокого уровня литогенных веществ в моче (для щавелевой кислотыПП=80,0%, для фосфорной кислоты ПП=70,0%; для мочевой кислоты ПП=90,9%),что, в свою очередь, позволяет использовать метод в оценке эффективностиметафилактическихмероприятийсопределениемвременныхколебанийанализируемых показателей.3.
Агрегатометрия, основанная на моделировании камнеобразования invitro, является специфичным и высокочувствительным методом лабораторнойдиагностики мочекаменной болезни (ДЧ для величины агрегатов = 73,3%; для углаα =74,6%; для фазности агрегатограммы=85,7%; для максимального времениагрегации=74,0%; для величины угла β=65,0%; для скорости агрегации=68,4%),имеющим высокий процент положительной предсказуемости для всех параметровагрегации (ДП для величины агрегатов=91,6%; для угла α = 83,3%; для фазностиагрегатограммы = 92,6%; для максимального времени агрегации = 83,2%; длявеличины угла β=68,4%; для скорости агрегации = 65,0%), что определяетвозможность его использования в прогнозировании развития различных форм188уролитиаза.4. Активностьгидролитическихферментов,характеризующихорганическую матрицу камня, характерна для всех типов камнеобразования (ЛАПС 2,98-3,51 ед/л).
Хроматографическая индикация активаторов «кооперативнойчувствительности»микробоввсочетаниисоценкойактивностилейцинаминопептидазы микросомальной (ЛАП-М 5,89–6,68 ед/л; р<0,05),адекватно отражают степень инфицирования верхних мочевыводящих путей убольных с осложненными формами уролитиаза (ДЧ сигнальных соединений длялактонов = 66,6%, для хинолонов = 70,0%, для фурановых эфиров = 64,2%). Этопозволяет индивидуализировать антибактериальную терапию и снизить частотугнойно-воспалительных осложнений.5. Степень воздействия ударной волны на паренхиму почек зависит нетолько от воспалительного процесса в ней (активность ЛАП-М после первогосеанса ДЛТ в 2,6 раза выше исходных данных, после повторной операции — в2,8 раза; р<0,01), но и от локализации камня (ЛАП-М 7,8±1,0 ед/л; p<0,01),количества импульсов и энергии в фокусе.
Повторные сеансы ДЛТ у больных сналичием сопутствующей инфекции в почке следует выполнять не ранее чем через10 суток.6. Ретроперитонеоскопический доступ в лечении больных с осложненнымиформами мочекаменной болезни является альтернативой открытой хирургии.Преимущества его использования: минимальная травматичность, хорошаявизуализация,возможностьадекватногодренированияпиогенныхочаговтруднодоступной локализации, отсутствие необходимости в наркотическиханальгетиках в послеоперационном периоде и ранние сроки реабилитациипациентов.Ценностьметодаопределяетвозможностьвыполнениявидеоэндоскопических операций у больных уролитиазом в сочетании с другимиурологическими заболеваниями (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента,кисты почек и нефроптоз).7.
В современных условиях алгоритм диагностики больных с мочекаменнойболезнью должен включать биохимические тесты, позволяющие выявить значимые189факторы прогноза и выработать персонифицированный подход к лечению, в томчисле инвазивному, и профилактике рецидивов камнеобразования. Внедрение вклиническую практику предложенной системы диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий у больных с различными клиническими формамиуролитиаза способствует снижению частоты рецидивов в 2,2 раза (р<0,05) исокращению для 1 пациента стоимости потерянного рабочего времени на 4% исроков стационарного пребывания на 0,88 койко-дня.Полученные выводы позволяют дать практические рекомендации:1. С целью снижения уровня заболеваемости мочекаменной болезнью ирискаразвитияпредложенныйрецидивакомплекскамнеобразованияцелесообразнолечебно-диагностическихииспользоватьметафилактическихмероприятий.
В эндемичных регионах необходим комплексныйподход,заключающийся в поэтапном оперативном, консервативном и санаторнокурортном лечении больных.2. При разработке комплекса метафилактических мероприятий у больных сразличнымиклиническимиформамиуролитиазанеобходимо,нарядусметаболическими нарушениями, руководствоваться результатами структурногоанализа камня.3. Метод агрегатометрии необходимо проводить всем пациентам срецидивным течением заболевания при условии адекватного пассажа мочи поверхним мочевым путям.4. При планировании тактики лечения у больных с осложненными формамиуролитиаза, наряду с определением степени бактериурии, целесообразноосновываться на результатах хроматографической индикации активаторов«кооперативной чувствительности» микробов.5. С целью профилактики осложнений дистанционной литотрипсиинеобходимо на дооперационном этапе проведение антибактериальной подготовкиу всех больных с мочевой инфекцией или с указанием на хронический пиелонефритв анамнезе.
Планировать кратность повторных сеансов литотрипсии следует наосновании анализа активности пептидогидролаз мочи (ЛАП-С и ЛАП-М).1906. Ретроперитонеоскопический доступ предпочтителен в хирургическомлечении осложненных форм мочекаменной болезни, а также при определениипоказаний к проведению видеоэндоскопических операций у больных уролитиазомв сочетании с другими урологическими заболеваниями. Методика возможна дляширокого использования в урологической практике лишь при условии наличиявысококвалифицированнойвидеоэндоскопическойхирургическойоперационнойсбригадыиоснащеннойсоответствующимнабороминструментария.Перспективы дальнейшей разработки темы обусловлены потенциальнойвозможностьюфармакологическоговоздействиянапатогенезМКБ,персонифицированной коррекции метаболических нарушений у больных сразличными клиническими формами уролитиаза.
В связи с этим одним изважнейших направлений в организации лечебно-диагностического процесса вмедицинских учреждениях, и в первую очередь в поликлиниках, является созданиекомплексных протоколов обследования и ведения пациентов, страдающихуролитиазом, на всех этапах лечения. Перспективы создания стандартизированногокомплексногомультидисциплинарногодиагностическогоподходапозволятиндивидуализировать лечение больных и существенным образом сократить рискрецидива заболевания, выработав единую согласованную терминологию сподключениемккоррегироватьлечениекамнеобразования.процессусспециалистов,учетомпотенциалвоздействующихкоторыхфакторовпозволитриска191СПИСОК СОКРАЩЕНИЙEAU – Европейская ассоциация урологовHU – структурная плотность камняВМП – верхние мочевые путиВСЖХ – высокоэффективная жидкостная хроматографияГХ-МС – газовая хромато-масс-спектрометрияДЛТ – дистанционная литотрипсияДП – диагностическая предсказуемостьДС – диагностическая специфичностьДЧ – диагностическая чувствительностьДЭ – диагностическая эффективностьЖКТ – желудочно-кишечный трактИК – индекс корреляцииИКС – инфракрасная спектрометрияИО – истинно отрицательная наблюдательностьИП – истинно положительная наблюдательностьКОР – кислотно-основное равновесиеКОС – кислотно-основное состояниеКТ – компьютерная томографияКУЛТ – контактная уретеролитотрипсияКЩС – кислотно-щелочное состояниеЛАП–М – лейцинаминопептидаза микросомальнаяЛАП–С – лейцинаминопептидаза цитозольнаяЛЖК – летучие жирные кислотыЛМС – лоханочно-мочеточниковый сегментЛО – ложноотрицательная наблюдательностьЛП – ложноположительная наблюдательностьМКБ – мочекаменная болезньМСКТ – мультиспиральная компьютерная томография192МЭТ – медикаментозная экспульсивная терапияНПВС – нестероидные противовоспалительные препаратыПКА – почечно-канальциевый ацидозРТ – республика ТаджикистанУЗИ – ультразвуковое исследованиеХПН – хроническая почечная недостаточностьЧЛС – чашечно-лоханочная системаЧНЛТ – чрескожная нефролитотрипсияЧПНС – чрескожная пункционная нефростомия193СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Александров, Н.С.
Оптимизация антибактериальной терапии больныхпиелонефритом на фоне мочекаменной болезни: дис. … канд. мед. наук:14.01.23 /Александров Николай Сергеевич. — Москва, 2014. — 114 с.2.Алчинбаев, М.К. Мочекаменная болезнь в Казахстане. Анализ ситуациии перспективы / Алчинбаев М.К. // Урология и нефрология Казахстана. — 2016. —№ 2. — С. 9-21.3.Аль-Шукри, С.Х. Литолитическая терапия уратного нефролитиаза / Аль-Шукри С.Х., Слесаревская М.Н., Кузьмин И.В. // — Урология.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
