Диссертация (1154335), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Зона слияния трех мышечных структурплотно граничит с передней поверхностью большого вертела, ближе к верхушке»[28].Рисунок 50 – Надсечение в сухожильной части средней и малой ягодичных мышцу места прикрепления к вертелуУ места прикрепления средней и малой ягодичных мышц к большомувертелу на протяжении 1 см надсекали их в сухожильной части, прошивали иотводили вместе с широкой наружной мышцей бедра кзади и кверху, а м. sartorius96медиально (Рисунок 51). Таким образом, проникали между мышцами, доходилидо капсулы сустава.
Обнажив капсулу сустава, выполняли продольнуюартротомию по оси шейки бедра, а у основания последней в обе стороны по 1 см,по типу «открытой книги». Края капсулы сустава прошивали двумя парамилавсановых нитей, которые в дальнейшем использовали как ориентиры для еевосстановления (Рисунок 52).Рисунок 51 – Артротомия и прошивание краев капсулыдвумя парами лавсановых нитейРисунок 52 – Рассечение капсулы сустава в виде «раскрытой книги» ипрошивание краев капсулы лавсановыми нитямиВо время операции оценивали состояние капсулы сустава.
В нашемисследовании, в большинстве наблюдений отмечались изменения со стороныкапсулы. У части пациентов с переломами шейки бедренной кости она былагипертрофирована. У других отмечалась ее дегенерация и истончение. Визуальнонеизмененную структуру капсулы наблюдали у 19 пациентов. Капсулу сустава97сохраняли, и применяли ее как укрывной пластический материал для созданиядупликатуры и усиления передней стенки оперированного тазобедренногосустава.
В 39 операциях, из-за значительных патологических изменений капсулысустава (выраженная дегенерация, признаки пигментно-виллезного синовита,массивные костно-хрящевые оссификаты в ее толще) было выполнено ееиссечение (Рисунок 53) в пределах возможностей доступа по переднейповерхности.Рисунок 53 – Участки удаленной гипертрофированной капсулы суставаДля мобилизации проксимального отдела бедра в ране пересекалинаружные ротаторы бедра у места прикрепления (грушевидная, близнецовая,запирательная мышцы). Широкими подъемниками, подведенными под шейкубедренной кости одновременно с тракцией бедра по длине, и его ротационнымидвижениямиприсогнутомколенномсуставеосторожнопроизводилихирургический передний вывих головки бедренной кости в операционную рану(Рисунок 54).Осциллирующейпилой,пошаблону,согласнопредоперационномупланированию, выполняли остеотомию шейки бедренной кости на заданномуровне.98Рисунок 54 – Хирургический передний вывих бедраСледующим этапом эндопротезирования у лиц старческого возрастаформировали имплантационное ложе для вертлужного компонента эндопротеза.Подъемниками Гомана обеспечивали апертуру и хороший обзор операционногополя.
Оценивали состояние вертлужной впадины – ее глубину, размер исостояние ее краев. Иссекали остатки круглой связки, обызвествленнуюпоперечную связку, мягкие ткани по периметру впадины, хрящевую губу еекрыши. Затем производили обработку вертлужной впадины фрезами для удаленияостатков хряща и склерозированного слоя суставной поверхности. Предпочтениеотдавали низкоскоростным или ручным дрелям, так как при использованиивысокооборотных дрелей и фрез у пациентов старческого возраста сложноконтролировать глубину обработки впадины и можно перфорировать тазовуюкость.Для правильного позиционирования риммира определяли нижний крайвертлужной впадины и помещали во впадину фрезу соответствующего размера.Установив сферическую фрезу минимального размера, под углом 900 кгоризонтальной оси тела, выполняли начальное перпендикулярное риммирование.Учитывая толщину костной массы дна вертлужной впадины, увеличивали размерфрезы и выполняли окончательную обработку вертлужной впадины.
Дляправильного позиционирования вертлужного компонента выполняли обработку99ложа вертлужного компонента при наклоне к горизонтальной оси под углом 450гр (у мужчин – 400, женщин – 500) и в положении антеверсии под углом 100–150(Рисунок 55 а, б, в). Обработку завершали после удаления остатков хрящевойткани и достижения внутренней кортикальной пластинки.абвПояснения: а – начальное перпендикулярное риммирование (схема расположения фрезы поотношению к оси тела на муляже); б – начальное перпендикулярное риммирование(расположение фрезы по отношению к оси тела во время операции); в – окончательнаяобработка вертлужной впадины во время операции при наклоне к горизонтальной оси подуглом 45о и в положении антеверсии под углом 10о–15оРисунок 55 – Обработка имплантационного ложа для вертлужного компонентаэндопротезаПри обработке впадины проводилось промывание раны физиологическимраствором с целью удаления детрита.
Кисты костной ткани, характерные дляпациентов старческого возраста, обнаруженные в процессе обработки вертлужнойвпадины заполнялись губчатым аутотрансплантатом из головки бедренной костиили костным цементом, в зависимости от способа фиксации компонентовэндопротеза.Послеокончательнойобработкиднавертлужнойвпадиныприменяли шаблон для определения окончательного размера вертлужногокомпонента и правильного его позиционирования.
Затем, в большинстве случаевустанавливали бесцементную чашку с вкладышем. Осуществляли контроль угланаклона к горизонтальной оси – 450, в положении антеверсии под углом 100–150.Вокончательнообработанноеимплантационноеложевертлужногокомпонента эндопротеза без дефицита костной ткани помещали (Рисунок 56) иимплантировали чашку рress-fit эндопротеза с дополнительной фиксациейспонгиозными винтами.100Рисунок 56 – Контроль примерочным шаблоном вертлужного компонентаабПояснения: а – имплантация рress-fit чашки эндопротеза; б – фиксация спогиозными винтамиРисунок 57 – Этапы имплантации вертлужного компонента эндопротезатазобедренного суставаабПояснения: а – позиционирование вкладыша; б – окончательная установка вкладышаРисунок 58 – Этапы имплантации вкладыша вертлужного компонентаэндопротеза101Позиционирование и установку чашки эндопротеза производили припомощи направителей и внешних ориентиров, способствовавших правильнойориентацией.
Наклон и поворот чашки кпереди производили с ориентацией нанавигационныйинструмент,вкоторомвертикальнаянаправляющаярасполагалась перпендикулярно к горизонтальной плоскости, а горизонтальная –перпендикулярноустанавливаласькдопродольнойполногоосипациента.контактасЧашкакостью,типакоторыйpress-fitопределялсяглубиномером через центральное отверстие в области дна. В эндопротезах ЭСИ иКомпомед, чашку протеза фиксировали при помощи установочного ключа всформированное имплантационное ложе до характерного кортикального звука.Затемпозиционировалиполиэтиленовыйвкладышипроверялистабильность его установки при помощи специального инструмента. У пациентовстарческого возраста мы применяли вкладыши с дополнительным 100 козырькомна верхней стенке вкладыша.
Ориентировали козырек по задней верхней стенке.Такое положение, дает возможность исключить дислокацию головки эндопротезакзади и кверху (Рисунок 57, 58). Завершив имплантацию вертлужного компонентаэндопротеза, рану промывали растворами антисептика и рыхло тампонировалимарлевыми салфетками.Затем приступали к формированию имплантационного ложа для бедренногокомпонента эндопротеза. Плоскость опила бедренной кости выводили в рану. Приэтом, нижнюю конечность приводили, опустив книзу и повернув кнаружи. Припомощи подъемников Гомана проксимальный отдел бедра выводили из глубиныоперационной раны. Ориентируясь на малый вертел, окончатым долотом удалялигубчатую кость из вертельной области.
Шилом, а затем конусовидной разверткойвскрывали и обрабатывали костно-мозговой канал бедренной кости дозапланированного размера (Рисунок 59, 60). При помощи набора рашпилейпоследовательноувеличивающегосяразмераформироваливканалеимплантационное ложе бедренного компонента до параметров, установленныхпри планировании. От правильного позиционированного костного ложа в костномозговом канале бедренной кости зависит положение ножки эндопротеза. На102рашпильфинальногоразмеранадевалитест-головкуиосуществлялипредварительное вправление и анализировали центрацию ножки и головкиэндопротеза (Рисунок 61).абРисунок 59 – Формирование имплантационного ложа бедренного компонентаэндопротеза разверткой (а), рашпилем (б)Рисунок 60 – Установлен бедренный компонент эндопротеза тазобедренногосустава103Рисунок 61 – Имплантированный тотальный эндопротезтазобедренного суставаСтабильность имплантированного эндопротеза тазобедренного суставаизмеряли следующим образом: определяли амплитуду движений в крайнихположениях:сгибание,разгибание,отведение,приведение,ротационныедвижения, длину конечности и отмечали наличие или отсутствие тенденции квывиху.
Переднюю стабильность сустава проверяли при помощи приведения,разгибания и ротации кнаружи в крайних положениях. Если нижнюю конечностьв таком положении невозможно разогнуть, значит, натяжение мышц чрезмерно.При легко воспроизводимом вывихе сустава, имеет место неправильноевзаиморасположение компонентов эндопротеза.Заднююстабильностьэндопротезапроверялиследующимобразом.Оперированную конечность ориентировали в средне-физиологическое положениеи сгибали в коленном суставе до угла 900.
Производили внутреннюю ротациябедра и голени. Если в таком положении наступает вывих в суставе, этосвидетельствуетнеправильнойослабостиориентацииокружающегокомпонентовмышечногоэндопротеза.аппаратаДалееилиопроверялистабильность эндопротеза в «положении спящего человека» – нижняя конечностьсогнута в коленном и тазобедренном суставах, немного приведена и ротированакнутри. Пытаясь вывихнуть эндопротез, в таком положении, необходимоприлагать небольшое усилие по оси бедренной кости.
Эта позиция представляетсобой опасные, непроизвольные положения, которые пациент может принять в104период сна на здоровом боку. При тракции по длине, смещение между шаромпротеза и стенками вкладыша чашки не должно превышать 0,5 см, и при такомдвижении не должен происходить вывих эндопротеза. Степень натяжения мягкихтканей мы оценивали по степени натяжения задней групп мышц, приводящихмышц и широкой фасции бедра.В случае отсутствия данных, свидетельствующих о нестабильностиэндопротеза, при восстановлении длины конечности, адекватному натяжениюокружающих мягких тканей, тестовую головку удаляли и устанавливалиметаллическую головку аналогичного размера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
