Диссертация (1154335), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В 24 случаях участки склерозированной кости чередовались сзонами кистозного перерождения.При обследовании пациентов старческого возраста во всех случаяхпревалирует остеопороз. Это является абсолютным показанием для выполненияденситометрии. Снижение величин костной массы и плотности определяли приисследовании проксимального отдела бедренной кости, позвоночника и пястныхкостей.83ГЛАВА 4ПОКАЗАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙПОДГОТОВКИ К ТОТАЛЬНОМУ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГОВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ИХПОСЛЕДСТВИЯМИ И КОКСАРТРОЗОМАнализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в последнеевремя в большинстве работ по артропластике тазобедренного сустава достаточношироко обсуждается проблема пациентов старших возрастных групп.
Какправило, больные пожилого и старческого возраста объединены в одну группугериатрических пациентов. Однако мы считаем, что есть необходимостьвыделения людей пожилого и старческого возраста в отдельные группы, так какимеются достоверные различия в структуре и количестве сопутствующейпатологии, клинике течения заболеваний опорно-двигательного аппарата,морфологии артрозно измененного сустава, подходах и тактике лечения,определениипоказанийипротивопоказанийкэндопротезированиютазобедренного сустава. Вопрос остается актуальным и поэтому требуетдальнейшего изучения.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в старческомвозрасте является серьезным оперативным вмешательством.
Необходимоотметить,чтокачествожизнипациентов,перенесшихтотальноеэндопротезирование тазобедренного сустава, выше по сравнению с таковым уперенесших другие виды оперативного лечения [75; 141; 219; 223; 261].Общеизвестно, что большинство пациентов старческого возраста нафинальном отрезке жизни имеют дегенеративно-дистрофические изменения втазобедренномсуставеразличнойстепениклиническойвыраженности.Разрушение хрящевой ткани и субхондральной кости затрагивает не толькоголовку бедренной кости, но и суставную поверхность вертлужной впадины.Тяжелые прогрессирующие формы деструктивного процесса головки бедра ивертлужной впадины сопровождаются выраженным болевым синдромом,ограничениемдвиженийвсуставе,затрудняютпередвижениеи84самообслуживание.
На таком неблагоприятном фоне перелом шейки бедреннойкости не оставляет надежды на его сращение после выполнения остеосинтеза.Однополюсноеилибиполярноеэндопротезированиевэтойситуациипрактически не уменьшает болевой синдром, так как технология выполненияэтих операций не предусматривает ликвидацию морфологического субстрата вобласти вертлужной впадины. Если резервные возможности организма старогочеловека не исчерпаны и позволяют перенести хирургическое лечение, тототальная артропластика тазобедренного сустава позволяет улучшить функциюсустава и качество жизни.Таким образом, улучшение результатов лечения пациентов старческоговозраста с ПШБК, их последствиями, на фоне артроза тазобедренного суставаможет идти по пути совершенствования способов эндопротезирования, с учетоминдивидуальныхособенностей,улучшениябиологическойсовместимостиимплантируемых материалов, применения ткань сберегающей имплантационнойтехнологии при условии сотрудничества и доверия с учетом социальноэкономических аспектов.Пациентыстарческоговозрастахарактеризуютсямножественнымиинволютивными функциональными изменениями со стороны различных органови систем, полиморбидностью, атипичностью клинических проявлений иизмененным социально-психологическим статусом.
Получение полноценной иобъективной информации о состоянии здоровья пациента, его компенсаторныхвозможностяхявляетсяопределяющимОбследованиепациентастарческоговпланированиивозрастаиреабилитации.определениетактикидальнейшего лечения в большой степени влияет на результат ТЭТС.ТЭТС у пациентов старческого возраста с артрозом III–IV стадии являетсяплановым хирургическим вмешательством. В связи с этим объективный анализимеющихся трудностей позволяют максимально снизить риск возможныхосложнений в послеоперационном периоде.Необходимоотметитьважностьпсихологическойготовностиинастроенности пациента, согласие его к выполнению рекомендаций врача и85методиста лечебной физкультуры. Больного старческого возраста необходимо дооперации ознакомить с этапами и объемом оперативного вмешательства,предстоящим реабилитационным периодом.В нашей работе мы проводили курс лечебной физкультуры с обучениемнавыкам ходьбы с ходунками до операции.Учитывая особенности пациентов старческого возраста, изменениябиомеханики тазобедренного сустава, наличие сопутствующей патологии,требующей адекватной терапии, обследование и предоперационную подготовкупроводили в условиях стационара.
Выполнялась санация очагов хроническойинфекции, компенсация общей иммунологической резистентности коррекции ипри необходимости- лечение соматических заболеваний.При этом максимальный предоперационный период составил 7 дней,минимальный – 3 суток, в среднем 5 суток.
Необходимо отметить, что, несмотрянадорогостоящийкойко-деньспециализированнойбольничнойкойки,проведение операции нельзя ускорять, потому что лечение возникшихосложнений (удаление эндопротеза с последующей установкой армированногоартикулирующего спейсера) обойдется во много раз дороже, не говоря уже онанесенном моральном вреде [38].Обследование пациентов проводили по классической схеме: клиническое,рентгенологическое и лабораторное исследования. Изучали анализы крови имочи, ЭКГ, рентгеноскопическое обследование органов грудной клетки,эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ, ультразвуковое ангиосканирование сосудовнижнихконечностей,рентгенографическуюоценкупатологиисустава,компьютерную томографию, денситометрию и др. В обследовании пациентовстарческого возраста принимали участие специалисты разного профиля:кардиолог, терапевт, невролог, анестезиолог, хирург, стоматолог, рентгенолог.Привыявлениискрытойсопутствующейпатологиисоответственнопривлекались к обследованию уролог, нефролог, эндокринолог, аллерголог,гематолог, гастроэнтеролог.86Для уточнения диагноза с целью предоперационного планированияпроводили рентгенологическое исследование: обзорную рентгенографию обоихтазобедренных суставов в прямой проекции; рентгенограмму пораженноготазобедренного сустава в аксиальной проекции; рентгенографию грудинопоясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника; компьютернуютомографию пораженного сустава; денситометрию.При анализе результатов обследования совместно с анестезиологомуточняли риск оперативного вмешательства и принимали меры по уменьшениювозможных осложнений.
Если противопоказаний для хирургического лечения невыявлено,тоставилипоказаниятазобедренногосустава.Передктотальномуоперациейэндопротезированиюпациентаобучалиприемамсамообслуживания, обучению ходьбе с ходунками.За 12 часов до операции назначали антибактериальную терапию.
Выборанестезии определялся анестезиологом индивидуально в зависимости отрезультатов обследования. При плановом тотальном эндопротезированиитазобедренного сустава у 126 больных выполнена заготовка аутологичной кровиот 200 до 500 мл для последующего возмещения возможной кровопотери.Ответственныйинеобходимыйэтапподготовкитотальногоэндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов старческого возраста –это предоперационное планирование [1, 143]. В этот период анализировалиданные, полученные при обследовании, и теоретически моделировали установкуэндопротеза. Таким образом, готовились к техническим проблемам, которыемогливозникнутьтазобедренноговосустава,времяоперации.заранееТотальноепланировалитакимэндопротезированиеобразом,чтобывмешательство было проведено с приенением атравматичной техники.
Цельпланирования: определить желаемый конечный результат, изобразив его накальке, наложенной на рентгенограммы, и разработать хирургическую тактику,которая уточнит этапы операции и определит очередность их выполнения.Абсолютно необходимым условием предоперационного планированияявляется наличие хороших рентгеновских снимков, негатоскопа с сильным87источником света, кальки, гониометра и цветных фломастеров для пленки. Принеобходимости выполняли снимки в косой и других проекциях, томографию,или компьютерную аксиальную томографию (с трехмерной реконструкцией илибез нее).
Планирование осуществляли по нормальной, неповрежденной стороне.Сначала контуры поврежденной кости в выбранной проекции копировали накальку. Затем переводили контуры здоровой кости в той же проекции: такойрисунок являлся шаблоном для планируемой реконструкции (при простомналожении). При использовании методики прямого наложения выбиралиподходящий прозрачный шаблон с контурами стандартных имплантатов. Путемналожения шаблона на рентгенограмму выбирали оптимальный тип и размеримплантата, а также лучшее его расположение.Во время предоперационного планирования учитывали факторы, имеющиеважное практическое значение:1) возраст, физическая активность, антропометрические данные, пол,объемдвиженийвсуставе,наличиеукороченияиатрофиимышц,сопутствующая патология, готовность пациента к активному сотрудничествупосле операции;2) рентгенологическое обследование включало: изучение рентгенограмм,данных компьютерной, магнитно-резонансной томографии, денситометрии;3) планирование и выбор хирургического доступа;4) устранение неравенства длины нижних конечностей;5) предупреждение возможных осложнений;6) предоперационноепланированиепредусматривалотипфиксациикомпонентов эндопротеза, их размеры.
При значительном поражении обоихтазобедренных суставов с выраженным нарушением функции в старческомвозрасте, предпочтение отдавали тотальному эндопротезированию с цементнойфиксациейкомпонентовпослеоперационномэндопротеза.периодесамостоятельного передвижения;начатьТакаяраннююфиксациянагрузкупозволялаиввозможность887) решение правовых вопросов предстоящего хирургического лечения,протокол информированного согласия пациента.Анализ литературы не выявил строгих критериев, когда и кому показанототальное,однополюсное,биполярное,цементное,илибесцементноеэндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов старческого возраста.Следовательно, имеется потребность в уточнении и дополнении показаний ипротивопоказаний к операции тотального эндопротезирования у пациентовстарческого возраста, а также показаний для цементной и бесцементнойфиксации компонентов эндопротеза у этой сложной категории больных.Возраст пациента, его пол, физическая активность, сопутствующаяпатология, состояние костной ткани в области тазобедренного суставаопределяли применение бесцементной или цементной фиксации компонентовэндопротеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
