Диссертация (1154335), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Наличие укорочения нижней конечности определяло глубинуустановки вертлужного компонента и длину шейки эндопротеза. Необходимымусловием операции являлось достижение первичной стабильной фиксацииножкиэндопротезавпроксимальномотделебедра.Этовлиялонадолговременность использования эндопротеза и качество жизни. Выбороперативногодоступаиположениепациентанаоперационномстолеопределялись наличием заболевания или повреждения тазобедренного сустава, атакже характером сопутствующей патологии.Показания и противопоказания к тотальному эндопротезированиютазобедренного сустава у пациентов старческого возрастаНеуклонный рост числа операций эндопротезирования тазобедренногосустава у пациентов преклонного возраста свидетельствует о расширениипоказаний к проведению подобного рода вмешательств на фоне общемировойтенденции старения населения.
Несмотря на то, что эндопротезирование признанонаиболее эффективным способом лечения целого ряда заболеваний, операцииассоциируются с проблемами ближайшего и отдаленного послеоперационногопериода(гнойно-септическиеосложнения,венозныетромбоэмболические89осложнения, вывихи головки и нестабильность компонентов эндопротеза,неврологические расстройства).Учетрискатравматичныхосложнений,хирургическихпреимуществаметодовлеченияальтернативныхдиктуютменеенеобходимостьопределения места и роли ТЭТС в лечении пациентов старческого возраста.Учитывая клинические, анатомоморфологические особенности группыпациентовстарческоговозрастасповреждениямиизаболеваниямитазобедренного сустава, мы дополнили абсолютные, относительные показания ипротивопоказания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава упациентов возрастной группы 75–90 лет.Абсолютные показания к ТЭТС у пациентов старческого возраста:– переломы шейки бедренной кости при отсутствии противопоказаний состороны сердечно-сосудистой системы и психического статуса;– переломы шейки бедренной кости с дегенеративно-дистрофическимиизменениями в тазобедренном суставе;– переломы шейки бедренной кости с явлениями асептического некроза вголовке бедра;– посттравматические деформации проксимального отдела бедреннойкости и вертлужной впадины;– несросшиеся переломы шейки бедра, ложные суставы и дефекты шейкибедренной кости;– фиброзный анкилоз одного тазобедренного сустава и II–III стадиядеформирующего коксартроза контралатерального сустава;– односторонний или двухсторонний идиопатический, постравматическийкоксартроз II–III стадии;– протрузионный (истинный, ложный) коксартроз II–III стадии;– одностороннийбедренныхкостейилиII–IVдвухстороннийстадии,асептическийсопровождающийсянекрозстойкимсиндромом;– односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов;головокболевым90Относительныепоказанияктотальномуэндопротезированиютазобедренного сустава у пациентов старческого возраста:– одностороннеедегенеративно-дистрофическоепоражениетазобедренного сустава II–III стадии при удовлетворительном объеме движений(амплитуда до 30°), обеспечивающее пациенту самостоятельное передвижение исамообслуживание,сопровождающеесяпостояннойболью,требующейпостоянного применения нестероидных противовоспалительных препаратов.Абсолютные противопоказания к тотальному эндопротезированиютазобедренного сустава в старческом возрасте:– тяжелые сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистойсистемы в стадии декомпенсации;– хроническая дыхательная недостаточность в стадии субкомпенсации,угрожающая развитием осложнений во время операции и после нее;– хроническая почечная недостаточность 2–3-й степени;– хронические воспалительные заболевания тазобедренного сустава, атакжеранеепроведенныеоперации,осложненныегнойно-септическимпроцессом;– заболевания эндокринной системы, не поддающиеся медикаментознойкоррекции;– наличие не санированных очагов хронической инфекции (хроническийотит, хронический тонзиллит, хронический холецистит, кариес);– сенильная деменция и тяжелая неврологическая симптоматика;– выраженный остеопороз;– онкологические заболевания с множественными метастазами;– злокачественные заболевания кровеносной системы.Относительные противопоказания к тотальному эндопротезированиютазобедренного сустава у пациентов старческого возраста:– наличие заболевания внутренних органов в острой стадии;– обострение хронических заболеваний, требующих медикаментознойкоррекции;91– техническая невозможность эндопротезирования.Относительные показания для цементной фиксации компонентовтотального эндопротеза тазобедренного сустава у пациентов старческоговозраста:– пациенты старческого возраста, длительно принимающие гормональныепрепараты;– остеопения;– остеопороз: сенильный, ревматоидный, после длительной лекарственнойтерапии, на фоне заболевания эндокринной системы;– остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия;– осложнения после предшествующих операций: металлоостеосинтеза,остеотомий.С возрастом расширяются показания к цементному эндопротезированию.При этом всегда необходимо помнить о токсическом воздействии цемента наорганизм престарелого человека и учитывать риск воспалительных осложнений,связанных с применением цемента.
Нами были определены критерии, безкоторых невозможно проведение тотального эндопротезирования в старческомвозрастепридегенеративно-дистрофическихпораженияхтазобедренногосустава. К ним относятся:– отсутствиеабсолютныхпротивопоказанийктотальномуэндопротезированию;– подготовленный медицинский персонал и достаточное техническоеобеспечение медицинского учреждения, где будет выполнена операция;– желаниепациентаиегоспособностьвыполнятьнеобходимыерекомендации после операции;– наличие стойкого болевого синдрома в тазобедренном суставе на фонедлительного неэффективного приема аналгетических препаратов и снижениявозможности самостоятельного обслуживания.92ГЛАВА 5ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВАПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХИ КОКСАРТРОЗЕ У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА5.1 Особенности технологии тотального эндопротезированиятазобедренного сустава у пациентов старческого возрастаТЭТС в старческом возрасте имеет свои особенности.
Они обусловленыпатологическимиизменениямивобластитазобедренногосуставаисопутствующей патологией.Все операции тотального эндопротезирования тазобедренного суставапроизводились в положении больного на противоположном боку. Конечность,расположенную на операционном столе, сгибали в коленном суставе ификсировали к столу. Под шею и поясницу подкладывали валики. Такоеположение фиксировали упорами стола, которые располагали в областилобкового симфиза спереди и крестцово-подвздошного сочленения сзади.Дополняли фиксацию на уровне грудного отдела позвоночника, что позволялонадежно фиксировать пациента на период операции (Рисунок 45).Рисунок 45 - Положение пациента и расположение упоров на операционномстоле для выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного суставаиз передне-наружного межмышечного доступаПри эндопротезировании тазобедренного сустава в старческом возрастеприменяли регионарную анестезию.
Иногда анестезиологическое пособиедополнялиэпидуральнойаналгезирования.катетеризациейЭндопротезированиесцельютазобедренногопролонгированногосуставаувсехнаблюдаемых пациентов старческого возраста было осуществлено передним93наружным межмышечным доступом. Профессор В. И. Зоря разработал доступ в1978 году и внедрил в клиническую практику. Во всех случаях использовалисьтотальные эндопротезы тазобедренного сустава.У всех пациентов на время операции область грудной клетки укрывалиспециальным одеялом с подогревом, независимо от температуры в операционной.Операционное поле отграничивали стерильными, одноразовыми простынями(Рисунок 46).Рисунок 46 – Расположение пациента на операционном столе и отграничениеоперационного поляТехнология тотального эндопротезирования тазобедренного сустава упациентов старческого возраста заключалась в следующем.
Отступив на 1 см отпередней верхней ости подвздошной кости дугообразным разрезом, проходящимчерез середину большого вертела, с продолжением по наружной боковойповерхности бедра, длиной 16–18 см, рассекали кожу и подкожно-жировуюклетчатку (Рисунок 47).94Рисунок 47 – Разрез кожи и подкожно-жировой клетчаткиЗатем, используя длину кожного разреза, выполняли рассечение широкойфасции бедра (Рисунок 48). Затем, на фасции выполняли послабляющие надрезы,отступив на 1 см от большого вертела книзу и кверху.Рисунок 48 – Рассечение фасции95Рисунок 49 – Смещение переднего лоскута фасции бедра кпереди, обнажениебольшого вертела и переднего края сухожилия малой и средней ягодичных мышцВ процессе оперативного вмешательства выполняли коагуляционныйгемостаз.
Кожно-фасциальный лоскут вместе с подкожно-жировой клетчаткой иширокой фасцией бедра отводили кпереди. Для более удобного обзора фасциюрассекали по ходу разреза в поперечном направлении над верхушкой большоговертела. При этом обнажали область большого вертела и передний край малой,средней ягодичных мышц (Рисунок 50). Известно, что «средняя, малая ягодичныемышцы и широкая наружная мышца бедра составляют единое целое, благодаряособенностям прохождения их волокон.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
