Диссертация (1154335), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Поэтому исследователи ипроизводителиразрабатываютивыпускаютновыепротезысметалл-металлической или керамической парой в узле трения.Несмотря на внедрение современных технологий, материалов, проводимоеобследование и предоперационную подготовку, тотальное эндопротезированиетазобедренного сустава является травматичным вмешательством для пациентастарческого возраста и вызывает осложнения общесоматического характера[113; 154].S. B. Sezson и J. T. Lehner (1988) пришли к выводу, что наличиенескольких послеоперационных общих осложнений потенциируют друг друга изначительно повышают угрозу летального исхода [301]. S. P. Mongomery и соавт.(1978) отмечали, что основными причинами смерти после эндопротезированияявляются пневмонии и заболевания сердечно-сосудистой системы [258].Наиболее частое и тяжелое осложнение после эндопротезированиятазобедренного сустава, особенно в старческом возрасте, это «тромбоэмболии иглубокий тромбоз вен.
Тромбоэмболия вен нижних конечностей возникает в 40–60% случаев при тотальной артропластике тазобедренного сустава» [40; 215;295]. Эмболия легочной артерии колеблется от 5% до 20% случаев, и в 1–3%наблюдений приводит к летальному исходу [300]. Причиной самых частых и51тяжелых осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренногосустава является венозный стаз нижних конечностей. Это может произойти дооперации как результат снижения активности пациента или во время операциипри нетипичном длительном вынужденном положении конечности.
Применениецемента для фиксации компонентов эндопротеза приводит к гиперкоагуляции.Вид анестезии, длительность вынужденного положения после операции тожевлияют на частоту возникновения осложнений. Fordyce и соавт. (1992)утверждают, что после тотального эндопротезирования тазобедренного суставапрофилактику образования тромбов необходимо проводить всем пациентам.Профилактическое применение низкомолекулярного гепарина начинается дооперации и продолжается в послеоперационном периоде [240]. О.
А. Каплунов исоавт. (2016) резюмируют, что в результате комбинации приемов гемостаза(спинальнаяанестезия,управляемаягипотония,системныегемостатикиинтраоперационно и др.) с обоснованным и адекватным применениемантикоагулянтных препаратов удалось достичь статистически значимогосокращения кровопотери и потребности в аллогенной крови при низкой частотетромботических событий [52].Гемодилюция,эластическоебинтованиенижнихконечностей,использование пневматических жгутов, ранняя мобилизация пациентов –эффективные меры профилактики развития этих грозных осложнений [17; 40;52; 215; 240; 295].Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы неэмболическогохарактера отмечается в 3,6% случаев.
Авторы считают, что чаще онинаблюдаются при первичном эндопротезировании и после ревизионногоэндопротезирования. Меры профилактики включают в себя комплекснуюпредоперационнуюоценкуфактороврискаикоррекциюрасстройствкоронарного кровотока. Кроме лечения обструктивных легочных расстройств,важным моментом профилактики развития и лечения опасных для жизнипослеоперационных осложнений, является ранняя мобилизация и активизацияпациента [96; 180; 263; 295].52Инфекция мочевых путей – достаточно часто встречающееся осложнение упациентов преклонного возраста. Для успешной профилактики инфекциимочевыводящих путей постоянные катетеры должны применяться минимальноеколичествовремени.длительнойПостояннойзадержкекатетеризациимочеиспусканиямочевогопузыряпредпочтительнеепривыполнениенадлобковой пункции мочевого пузыря [11; 79; 193].Н.
В. Корнилов и соавт. (1997) изучили нарушения липидного обмена у748 пациентов во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.Авторы пришли к выводу, что во время обработки вертлужного и бедренногокомпонента всегда имеются причины, приводящие к развитию жировой эмболии[171].Из других осложнений встречаются послеоперационная анемия, развитиепролежней.
Их профилактика и лечение подробно описано в литературе,поэтому останавливаться на них нет необходимости.Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы позволилвыявитьналичиепоследствиямитазобедренногомногихисустава.проблемлеченияпациентовдегенеративно-дистрофическимиКнимотносятсясПШБК,ихзаболеванияминерешенныевопросыпредоперационного планирования, обследования и подготовки пациентов,длительность и сложность оперативного вмешательства, технические аспектыфиксации компонентов эндопротеза, высокий риск развития осложнений.Практикующим травматологам необходимы обоснованные рекомендации повыбору оптимального способа лечения конкретного пациента старческоговозраста с ПШБК и их последствиями. Вышеизложенное позволяет считатьизбранную тему научно-исследовательской работы актуальной в научномотношении и важной для практического здравоохранения.53ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ основу настоящего исследования легли данные обследования и результатыТЭТС 520 пациентов старческого возраста с ПШБК, находившихся на лечении втравматологических и ортопедических отделениях клинических баз кафедрытравматологии и ортопедии МГМСУ, ГБУЗ «ГКБ № 59», ДКБ им.
Семашко на ст.Люблино ОАО «РЖД».Большинство пациентов составили женщины – 336 (64,6%) человек.Средний возраст включенных в исследование составил 80,5 лет, у мужчин – 78лет, у женщин – 83 года. ТЭТС при ПШБК было выполнено 127 (24,4%)пациентам (34 мужчины, 93 женщины), по поводу последствий ПШБК – 100(19,2%) (37 мужчин, 63 женщины), в связи с деформирующим артрозомтазобедренного сустава – 293 (56,3%) (113 мужчины, 180 женщин).Для решения вопроса о степени нарушения функции пораженноготазобедренного сустава использовали шкалу Харриса (1969), (Harris: EvaluationSystem of the Hip), разработанную для изучения результатов эндопротезированиятазобедренного сустава [247].
В ходе клинического обследования оцениваливыраженность болевого синдрома, патологическую установку конечности, ееукорочение,амплитудудвиженийвпораженномсуставе,уровеньсамообслуживания и активности, качество жизни (Таблица 1). При этом боль ифункция являются базовыми категориями, поскольку именно они в подавляющембольшинстве случаев определяют показания к хирургическому вмешательству.Показатели суммировались и производилась общая оценка состояниятазобедренного сустава, при этом при сумме 90–100 баллов состояниерасценивалось как отличное, 80–89 баллов – хорошее, 70–79 баллов –удовлетворительное, менее 70 баллов – неудовлетворительное.
По этой же схемеосуществляли оценку в раннем послеоперационном периоде и в отдаленныесроки.54Таблица 1 – Оценочная шкала Харриса для тазобедренного сустава55Продолжение Таблицы 1В норме объем движений в тазобедренном суставе равен: «сгибание 130°,разгибание 10°, отведение 50°, приведение 40°, внутренняя ротация 50°,наружная ротация 50°» (Летов А. С., 2013).56Ограничение подвижности определяли по схеме Н. В. Корнилова (1997)[171].
Ограничение на 15–20° считается легким, на 21–35° – умеренным и на 36° иболее – выраженным. У 438 пациентов отмечалось выраженное ограничениеподвижности в тазобедренном суставе, у 82 – умеренное.2.1 Характеристика пациентов с переломом шейки бедренной костиГруппу пациентов старческого возраста с ПШБК (Рисунок 22) составили127 человек, из них 34 (24,4%) мужчины и 93 (75,6%) женщины (таблица 2). Каквидно из Таблицы 2, большинство пациентов с ПШБК составили женщины.Правосторонниепораженияотмечалисьнесколькореже(44,3%),чемлевосторонние (55,7%).абРисунок 22 –Рентгенограммы пациентов с аддукционным (а) и абдукционным (б)переломом шейки бедренной кости со смещением отломковВ первые трое суток с момента травмы поступило 113 (89%) пациентов.
Всроки от 3 до 10 суток – 8 (6,3%), более 10 суток – 6 (4,7%) человек.57Практически у всех пациентов выявлен распространенный остеохондрозпозвоночника в виде спондилеза, спондилоартроза на различных стадиях и сразличными клиническими проявлениями.Таблица 2 – Характеристика пациентов с переломами шейки бедренной костиВид переломаКоличество больныхИтогомужженАддукционный195574 (58,8%)Абдукционный124153 (41,9%)31 (30,1%)96 (69,9%)127 (100%)ВсегоВ 95,2% наблюдений имелось сочетание двух и более заболеванийвнутренних органов.Таблица 3 – Частота встречаемости сопутствующей патологии у пациентовстарческого возраста с ПШБКСопутствующая патологияКоличество больныхабс.%Заболевания сердечно-сосудистой системы127100Заболевания вен нижних конечностей5240,9Легочная патология3225,1Заболевания желудочно-кишечного тракта1814,1Артрозы2418,9Сахарный диабет1914,9Заболевания мочеполовой сферы1511,8Как видно из Таблицы 3, чаще всего пациенты страдали заболеваниямисердечно-сосудистой системы (100%) и патологией сосудов нижних конечностей(40,9%).582.2 Характеристика пациентов старческого возраста с последствиямипереломов шейки бедренной костиГруппа больных старческого возраста с последствиями ПШБК представлена100 пациентами с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектамишейки бедра и асептическим некрозом головки бедренной кости (Таблица 4).Таблица 4 – Распределение пациентов в зависимости от последствияоперативного лечения переломов шейки бедренной костиКоличество больныхабс.%Нозологическая формаНесросшийся перелом2727Ложный сустав3636Дефекты шейки бедра1313Асептический некроз головки бедра2424Всего100100Данные, приведенные в Таблице 4, указывают на то, что в структуренеудовлетворительных результатов остеосинтеза ПШБК у пациентов старческоговозраста преобладали ложные суставы (36%), дефекты шейки (13%) (Рисунок 25,26) и несросшиеся переломы (27%) (Рисунки 23, 24), что свидетельствует окритически нарушенном кровообращении в области головки бедренной кости(Рисунок 27, 28) и несостоятельности остеосинтеза (Рисунок 29).Большинство составили женщины – 63 (63%) человека.
Левосторонниепоражения выявлены у 62 (62%) больных, правосторонние – у 38 (38%).Сроки с момента травмы до повторной госпитализации варьировали от 30дней до 18 мес. В зависимости от вида проведенного ранее лечения пациентыраспределилисьследующимобразом.ФункциональноелечениеПШБКпроводилось 14 (14%) пациентам, 85 (85%) пациентов были оперированы сприменением различных металлоконструкций: остеосинтез канюлированнымивинтами АО (52), трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена (2), динамическийбедренный винт (16), пучок спиц (2), компрессирующие винты (9), другие59конструкции (4). Хирургическое лечение выполнялось в сроки от 5 до 30 суток смомента травмы.Рисунок 23 – Рентгенограмма больной В.
78 лет, и/б 1074,с несросшимся переломом шейки правой бедренной костиРисунок 24 – Рентгенограмма больной С. 76 лет, и/б 6712,с несросшимся переломом шейки левой бедренной кости60Рисунок 25 – Рентгенограмма больной Н. 79 лет, и/б 2416,с асептическим некрозом головки правой бедренной кости III стадииРисунок 26 – Рентгенограмма больной В. 86 лет, и/б 2315,с дефектом шейки правой бедренной кости61Рисунок 27 – Рентгенограмма больной Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
