Диссертация (1154335), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Изучиврезультаты, они отметили, что остеосинтез переломов шейки бедренной костиснижает летальность среди пациентов с 14–33% до 2,7–7% [48].Рисунок 15 – Двуплечный репонатор-фиксатор для остеосинтеза шейкибедренной кости А. И. СеппоСреди ученых, посвятивших труд разработке фиксаторов для остеосинтезашейки бедренной кости широко известны M. N. Smith-Petersen (1931), В. Д.Чаклин (1957), R. S. Garden (1961), К. М. Сиваш (1963), Ф. С. Юсупов (1965), Я.Н.
Родин (1969), J. Charnley (1981), Т. А. Ревенко (1987), Ю. П. Колесников(1994) [61, 128, 139, 149, 176, 196, 228, 242, 306].T. J. Moore в 1934 году осуществил фиксацию фрагментов шейкибедренной кости с помощью четырех тонких штифтов [231]. В. Д. Чаклин (1957),отмечал положительные стороны остеосинтеза шейки бедренной костиспонгиозным винтом, и подчеркивал, что «оба отломка приходят в тесноесоприкосновение, что создает наилучшие условия для сращения» [176].33Перкутанный остеосинтез тонкими стержнями с разношаговой резьбойприменен Н.А. Шестерней (1992) у 68 больных (Рисунок 16, 17) [183].Биомеханическиеисследованияпоказали,чтонаименеепрочнымбылтрехлопастной гвоздь (1,1 кН).
При остеосинтезе трансцервикального переломашейки бедра четырьмя стержнями смещение фрагментов наступало при давлениив 1,76 кН. При остеосинтезе унифицированным цанговым фиксатором этотпоказательдостигал2,00–2,24кН.Неудовлетворительныерезультатыотдаленные сроки составили, по данным Н. А. Шестерни – 16,4% [183].Рисунок 16 – Стержень с разношаговой резьбойРисунок 17 – Остеосинтез шейки бедренной кости тонкими стержнями сразношаговой резьбойШироко применяется в травматологической практике мультиостеосинтезшейки бедренной кости спонгиозными винтами с осевым каналом [134; 142; 258](Рисунки 18, 19).в34Рисунок 18 – Остеосинтез шейки правой и левой бедренных костейканюлированными винтамиРисунок 19 – Канюлированные винтыНапротяжениипоследнихдесятилетийактивновнедрялисьвхирургическую практику различные винтовые фиксаторы.
Обобщают опыт итеоретически обосновывают применение винта АО Ролик А. В., Михайлов С. Р.,(1995) [140]. Усовершенствовал методику остеосинтеза и винтовой фиксатор В. П.Морозов с соавт. (2002). Исследователи сообщают, что добились у 32 больныххороших – 78,2%, удовлетворительных – 15,4% исходов, неудовлетворительных –6,4% [100].В. И.
Зоря, М. В. Паршиков (патент РФ 2056802 (1996)) предложилисубкортикальный остеосинтез шейки бедренной кости у пациентов молодоговозраста (Рисунок 20)5.5Пат. 2056802 Российская Федерация A61B17/56 Способ остеосинтеза переломов шейкибедра / Зоря В.И., Паршиков М.В.; патентообладатель Фирма «Паризо» – заявл. 11.09.1993;опубл. 27.03.1996.35Рисунок 20 – Субкортикальный остеосинтез шейки бедренной костиПо данным клинико-экспериментального исследования неудовлетворительные результаты зафиксированы в 12% случаев.
Необходимым условиемостеосинтеза является отсутствие остеопорозных изменений в проксимальномотделе бедренной кости, что характерно для молодых пациентов и практически небывает у людей старческого возраста [25].Одной из основных причин поздних осложнений многие авторы считалитравматизацию костной ткани массивными фиксаторами и рассчитывали нахорошийрезультатостеосинтезашейкиразличнымимножественнымиконструкциями в виде расходящихся спиц, лепестков или тонких стержней [61;87; 139; 188; 250; 285].W.
M. Deyerle (1965) опубликовал данные об успешном примененииостеосинтеза пучком из 9–12 спиц. Спица имела резьбовую нарезку для болеепрочной фиксации отломков. По данным автора, частота ложных суставовсоставила от 10% до 30% [233].Эти данные подтверждает публикация R. Garden (1974), который сообщает,что фиксация одними спицами способна обеспечить сращение шейки бедреннойкости в 84% наблюдений [243].R. Barnes (1976), J.
D. Lowell (1980) отмечают важность правильногорасположения фиксаторов в головке и шейке бедренной кости [217, 263]. Высокоеи переднее размещение трехлопастного гвоздя может обеспечить консолидацию36перелома шейки бедра в 5% случаев, низкое и заднее – в 69%. При выбореспособа остеосинтеза необходимо помнить о возможности повреждения заднегокрая кортикального слоя шейки бедра [6, 157, 181].Для правильного позиционирования фиксатора в шейке и головкебедренной кости травматологи используют следующие способы:– по направляющим спицам;– по кожным ориентирам, в области тазобедренного сустава;– с помощью сконструированных направителей (Рисунок 21);– под контролем электронно-оптического преобразователя.Рисунок 21 – Направляющее устройство А.
В. КапланаСпособствует сращению отломков шейки бедренной костная пластика иприменение различных остеостимуляторов. Разработка этих способов началась в19 веке и продолжается по настоящее время [64; 81; 164; 169; 182; 185].Е. А. Панков и А. Н. Поливода (1984) в эксперименте на собаках изучалиблагоприятное стимулирующее влияние аутопластики трансплантантом взятымиз кортикальной части кости в сочетании с остеосинтезом трехлопастнымгвоздем при переломах шейки бедренной кости [102]. С.
И. Стаматин и соавт.(1980) проанализировали отдаленные результаты остеосинтеза при леченииПШБК и пришли к выводу, что дополнительное использование костнойаллопластики способствует консолидации переломов. У 83 человек, в 93 случаяхотмеченосращениеперелома[158].Положительноестимулирующеевоздействие костной трансплантации отмечают в своих работах M.
E.37Swiontkowski (1994), В. М. Машков и соавт. (2012), Н. В. Загородный и соавт.(2014) [132, 189, 310].Остеосинтез спицами прост и доступен. Э.И. Солод (2010) провелклинико-экспериментальное исследование и биомеханическое обоснованиеполитензофасцикулярноногопучкаминапряженныхостеопорозныхостеосинтеза.V-образныхпереломахшейкиМалотравматичныйспицнаиболеебедреннойкости,остеосинтезэффективенкогдаугол«примеждуплоскостью перелома и горизонтальной плоскостью не более 50о» [151]. Однакоотсутствие динамической компрессии способствует развитию резорбционногодиастаза и ограничивается возможности этой методики.Поданнымразличныхавторовотсутствиеконсолидациипослеметаллоостеосинтеза шейки различными методами встречается в 54–69% [134;146; 187; 258].Повторная операция требуется после остеосинтеза в 20–36% случаев [6;105; 175; 239].Гордеев Г.
Г. (2004) применил модифицированный трехлопастной гвоздь ииспользовал «КоллапАн» – гель при лечении медиальных переломов шейкибедренной кости у 80 пациентов. «При наличии нарушения кровоснабженияголовки и шейки бедренной кости в сочетании с остеопорозом в 85% случаевзафиксированыположительныерезультаты.Присутствиедегенеративно-дистрофических процессов в головке бедра в сочетании с нарушениемкровоснабжения и остеопорозом снижало вероятность получения хорошихрезультатов в отдаленном периоде до 40%» [26].Многие исследователи считают, что при переломах шейки бедреннойкости лучше использовать первичное эндопротезирование. Эта операцияпозволяет быстро активизировать больного и уменьшить частоту летальныхисходов.
При этом возможность ранней нагрузки на оперированную ногууменьшает явления остеопороза и его прогрессирование [8; 67; 80; 120; 197; 282;284].38Несмотря на длительную историю, у хирургов нет единой концепции онаиболее оптимальном виде остеосинтеза. Эволюция развития техническихсредств и методик закономерна в каждый период времени. Она основывается напостоянно возрастающих требованиях к качеству жизни. Критический анализсуществующих вариантов фиксации дает понимание, что выбор фиксатораоказывает существенное влияние на сращение шейки бедренной кости и частотуразвития аваскулярного некроза головки. Несмотря на технические достижения иуспехивтравматологии,сохраняетсядостаточновысокийпроцентнеблагоприятных результатов, и это обстоятельство оставляет проблемуактуальной.1.4 Биомеханические аспекты остеосинтеза переломов шейкибедренной кости у пациентов старческого возрастаДляисследованияпрочностныххарактеристикразличныхвидовфиксаторов проводились биомеханические исследования моделей переломов состеосинтезом их определенной конструкцией и сравнением полученныхрезультатов с показателями интактной кости.
При исследовании моделейпереломов Б. И. Никифоров (1965) выяснил, что требуются осевые нагрузки от430 кгс до 1800 кгс. В эксперименте он определил, что неповрежденная костьможет выдержать большие нагрузки, чем скрепленные фиксаторами отломки[81].А. И. Сеппо (1978) доказал, что прочность кости на сжатие в областивведения трехлопастного гвоздя равно в среднем 9,5 кгс/мм, в центре головки –1,0 гкс/мм, в центре шейки – 0,25 кгс/мм, в субхондральной зоне верхнегополюса головки бедра – 0,70 кгс/мм [146].По данным E.
Pauwels (1935) срезающие усилия в области шейкибедренной кости направлены под углом 60о к горизонтальной плоскости [278].W. M. Deyerle (1965) установил, что 75% весовой нагрузки приходится нарепонированную кость, а 25% – на фиксирующие элементы конструкции [233].39K. G. Thorngren (1991) и S. Holmberg (1992) проанализировали результатылечения более 3000 пациентов с переломами шейки бедренной кости, у которыхбыла применена телескопируемая конструкция. При максимальном смещенииотломков плохие результаты зафиксированы в 89% случаев. Это связано сосложностью репозиции и дальнейшим удержанием отломков в анатомическиправильном положении [251; 320].P. Frandsen и соавторы (1984) изучили 220 случаев переломов шейки бедраи пришли к выводу, что преимущество остеосинтеза телескопируемымиконструкциями заключается в возможности ранней мобилизации больных.Однако при остеосинтезе «отмечалось много ошибок, как в процессе репозицииперелома, так и при пространственном расположении винта в шейке бедреннойкости» [275].P.
Nordkild и S. Sonne-Holsms (1986) в своей работе определили частотувозникновенияостеосинтезаасептическоготелескопируемойнекрозаголовкиконструкцией.бедреннойБылокостипрооперированопосле130пациентов. За пять лет отдаленных наблюдений суммарная частота асептическихнекрозов головки бедренной кости увеличилась до 37%. В 100 наблюденияхотмечена консолидация перелома. При этом важно то, что операция выполняласьв первые 48 часов после госпитализации [271].B. Strömqvist и соавт. (1987) установили нарастающую популярностьконцепции атравматичной внутренней фиксации отломков с помощью анкерногофиксатора. Остеосинтез двумя такими фиксаторами был выполнен в деньпоступления.
Средний возраст оперируемых составил 78 лет. Сращениеперелома отмечено у 160 пациентов. Осложнения возникли у 56 пациентов [252].J. C. Bel (2015) проанализировал результаты лечения 2418 больных спереломами шейки бедренной кости и выявил существенное изменение тактикилечения за последние десятилетия. Средний возраст женщин в момент травмысоставил 75 лет и 71 год у мужчин. Остеосинтез выполнен у 93% больных,(винтами Bayr у 1202 больных, фиксаторами Нистром – у 508 человек,конструкцией Торнтона – у 300, четырехлопастным фиксатором Риделя – у 171).40Однополюсная артропластика применялась у 64 пациентов, другие видыоперативных вмешательств – 91.
Выявлены следующие осложнения: вторичноесмещение отломков – у 272 человек, отсутствие консолидации – у 253,аваскулярный некроз головки бедренной кости – у 268. Причина повторных смещений заключалась в некачественной репозиции и фиксации [219].Чрескостный внеочаговый остеосинтез, предложенный Г. А. Илизаровым исоавт. (1974), у 21 пациента был наиболее предпочтителен в плане сохранениякровоснабжения головки бедра. По мнению авторов, преимуществом методаявляется адекватная репозиция перелома. «Спицы вводятся по периферии шейкибедра в вертлужную впадину, а затем осуществляется загибание спиц путемсмещениясегментаконечностивтазобедренномсуставена90о» [44]Конструкция аппарата наружной фиксации монтируется таким образом, чтобыобеспечить вытяжение за введенные в головку и загнутые спицы. Обычно,аппарат демонтируют через 50–70 дней [44].L. Rehnberg и соавт.
(1995) провели эксперимент по изучению степенидеструкции костной ткани внутрикостными фиксаторами, которые наиболеечасто применяются травматологами для остеосинтеза шейки бедра. Согласноопубликованным данным, выявлено, что трехлопастной гвоздь вызываетзначительные разрушения костной ткани шейки и головки бедренной кости. Этиразрушения становятся больше при циклических нагрузках. Постепеннопроисходит растрескивание субхондральной пластинки и наступает миграцияфиксатора.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
