Диссертация (1154335), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Половина всеххронических болезней приходится на крупные суставы [82; 93; 138]. Из нихтазобедренный сустав наиболее часто травмируется и подвержен заболеваниям.D.L.Gardinerисоавт.(2007)опубликовалиданные,чтотяжелыйдеформирующий артроз встречается в 16,7% случаев у пациентов старше 70 лет[213]. Эти результаты в целом совпадают с данными К. И. Шапиро и соавт. (1997),что в нашей стране деформирующие артрозы на 10000 жителей в возрастнойгруппе после 60 лет – составляют 38,3 случаев.
«Инвалидность от артрозовкрупных суставов достигает 4,3 на 10000 человек» [179].Перед операцией необходимо определить: как лечить пациента в целом икак свести к минимуму возможные осложнения. К. А. Самойлов (1998)установили, что у 82,6% больных старшей возрастной группы сопутствующиезаболевания требуют предоперационной коррекции [145].В. И. Карпцов с соавторами (1994) подчеркивали, что большинствопациентоввпреклонномвозрасте,которымпланируетсяоперациянапроксимальном отделе бедра, нуждается в предоперационной подготовке [113]. Умногих из них выявляется остеопороз, дряблость скелетной мускулатуры и18снижение тургора кожи [69; 70].
У пациентов, страдающих деформирующимартрозом тазобедренного сустава, отмечается склонность к гиперкоагуляции [52].Немаловажным фактором, считает Дворецкий Л. Н. и соавт. (2007), являетсястремление к сокращению сроков госпитализации и минимизации временипостельного режима, с учетом отрицательного воздействия гиподинамии насердечно-сосудистую,бронхо-легочную,костно-мышечнуюсистемы[32].«Тяжелейшим сопутствующим заболеванием опорно-двигательного аппарата встарческом возрасте является остеопороз» [69; 70; 74; 170]. Поэтому оптимальныйвыбор оперативного лечения, учет стадии остеопороза у пациентов старческоговозраста, должны быть направлены на минимизацию осложнений.Консервативноелечениенеэффективно,аостеосинтезразличнымиметаллическими конструкциями шейки бедренной кости у лиц старческоговозраста не может существенно улучшить результаты лечения.
Шесть месяцевходить с костылями, не опираясь на оперированную ногу, способен не каждыйпациент преклонного возраста. Поэтому эндопротезирование тазобедренногосустава является операцией выбора [7; 12; 77; 96; 169; 193; 219; 254; 292].С каждым годом количество эндопротезирований тазобедренного суставаувеличивается и становится одной из самых распространенных операций вортопедии. В США ежегодно выполняется более 230 тысяч операций первичногоэндопротезирования.
В мире выполняется приблизительно около одногомиллиона таких операций в год. Фактически эта операция стала одним изуспешных хирургических способов лечения в отношении восстановленияфункции и улучшения качества жизни у пациентов с травмами и заболеваниямикрупных суставов [8; 107; 120; 124; 155; 195; 201; 236; 259; 284].1.2 Классификации переломов шейки бедренной костиЗапрошедшиегодыбылипредложеныклассификациипереломовпроксимального отдела бедра, основанные на различных принципах, механизметравмы, стабильности и нестабильности перелома, смещению отломков, числукостных фрагментов.
Это классификации Е. Pauwels (1935), R. S. Garden (1961), А.19В. Каплана (1979), E.К. Tamai (1983), Р. М. Пичхадзе (2002) [50, 108, 242, 278,311].На протяжении многих лет травматологи использовали в своей работеклассификацию, предложенную R. S. Garden [242]. В ней учитываютсяразличные варианты перелома шейки бедренной кости, а также степеньсмещения отломков (Рисунок 1).Пояснение: I степень – неполный субкапитальный перелом с небольшим наклоном головки; IIстепень – полный перелом без смещения отломков; III степень – полный перелом с частичнымсмещением, изменением угла между пучками трабекул и сохранением контакта междуотломками; IV степень – полное разобщение между фрагментами с наружной ротацией бедраРисунок 1 – Переломы шейки бедренной кости по классификации R.
S. GardenСогласно классификации R. S. Garden, учитывается степень ротационногосмещения пучка трабекул по отношению к наиболее нагружаемому участкуголовки бедренной кости. Смещение пучков трабекул на рентгенограмме,выполненной в прямой проекции, отражает степень ротационного смещения. Нарентгенограммах в боковой проекции угол должен составлять 180 градусов. Присмещении угол будет открыт кзади.20В последней группе (IV степень) резко нарушается кровообращениеголовки бедренной кости, поэтому частота аваскулярного некроза приближается,по данным разных исследователей, к 80%.
При этом, переломы шейки бедра безсущественного смещения отломков дают более благоприятные результаты вплане консолидации. Такой исход связан с компенсированным уровнемкровоснабжения.R. Garden в своей работе применил индекс репозиции, которыйрассчитывается на прямой рентгенограмме как угол между центральным пучкомтрабекул в головке бедра и медиальным кортикальным слоем шейки бедреннойкости. В норме он соответствует 160о. В боковой проекции он равен 180о, т.е. осьголовки и ось шейки бедра совпадают.
В исследовании был выявлен высокийуровень сращения перелома и низкий процент аваскулярного некроза головкиесли индекс репозиции находился в пределах 155–180о в обеих проекциях. Принеадекватной репозиции частота остеонекроза достигает 65% случаев [242].Выделениетрансцервикалъныхпереломоввотдельнуюгруппунеобходимо для предоперационного планирования с целью выбора фиксатора.До сих пор травматологи рассматривают внутрикапсулярные переломы посхеме Пауэлса – Линтона (1935) (Рисунок 2).В ней выделены три типа перелома, которые учитывают направлениеплоскости перелома и степень срезающих усилий. Эти критерии достаточнопросты для понимания и важны для прогнозирования исхода лечения.Большой популярностью среди травматологов пользуется клиническаяклассификацияпереломовпроксимальногоотделабедреннойкости,предложенная А.
В. Капланом (1979) (Рисунок 3). Эта классификация до сих порне потеряла актуальности [50].21абвПояснение: а) плоскость перелома шейки бедра способствует сколачиванию отломков;б) срезающие усилия нейтральны; в) срезающие усилия резко выражены.Рисунок 2 – Переломы шейки бедренной кости по классификацииПауэлса – ЛинтонаБольшой популярностью среди травматологов пользуется клиническаяклассификацияпереломовпроксимальногоотделабедреннойкости,предложенная А.
В. Капланом (1979) (Рисунок 3). Эта классификация до сих порне потеряла актуальности [50].абвРисунок 3 – Схема переломов шейки бедренной кости по А. В. КаплануК. Tamai и соавт. (1983) по отношению к бывшей зоне роста выделилиследующие группы переломов: I – трансэпифизарный, II – субэпифизарный, III –22субкапитальный. Проведя гистологические исследования, они выяснили, что притрансэпифизарных переломах жизнеспособной оставалась небольшая областьвокругямкиголовкибедра.Оставшаясячастьголовкиподвергаласьаваскулярному некрозу.
Для переломов II группы было характерно образованиеновой костной ткани. Переломы III группы оказались наиболее благоприятнымидля сращения в условиях остеосинтеза, т.к. биологический ответ был наиболеевыражен по сравнению с I и II группами. С биологической точки зрения,исследователи пришли к выводу о необходимости эндопротезирования припереломах шейки бедра I и II типа [311].Достаточноудобнавпрактическойработетравматолога-ортопедаклассификация М. Е.
Мюллера АО (1996) [142]. Основной принцип еезаключается в распределении переломов на три группы и подгруппы повозрастающей степени тяжести. Такое построение коррелирует с морфологиейперелома, сложностью его лечения и возможным исходом. Цвет, в которыйокрашены заглавные буквы: зеленый, оранжевый и красный указывают напрогрессирование тяжести повреждения (Рисунок 4).
А 1 – простой перелом, В 2 –сложный перелом с вероятностью неблагоприятного исхода, С 3 – наиболеетяжелый перелом с негативным прогнозом.Рисунок 4 – Классификация ПШБС по М. Е. Мюллер – АО23Выделяютсубкапитальныепереломыбезсмещения(типВ1),трансцервикальные (тип В2) и субкапитальные со смещением (тип В3).Группа переломов С3 имеет наихудший прогноз [142].В2001годупрофессоромР. М.Пичхадзебылапредложенабиомеханическая классификация переломов. С нашей точки зрения, онанесколько сложна в практическом применении. Возможно, она более подходитдля использования ее при предоперационном планировании остеосинтезапереломов трубчатых костей [108].При ПШБК и их последствиях у пациентов старческого возрастапредпочтительней использовать классификацию АО для предоперационногопланирования эндопротезирования тазобедренного сустава. Она обладает четкимикритериями и доступна в практическом применении.1.3 Переломы шейки бедренной костии развитие методов хирургического леченияВ настоящее время уровень развития медицинской науки не позволяетуправлять процессами реваскуляризации головки бедренной кости.В 1838 г.
F. O. Ward изучил и подробно описал внутреннюю трабекулярнуюсистему головки бедренной кости4. Он установил, что трабекулы ориентированывдоль прохождения линий силовых нагрузок и наиболее прочной структуройявляется вертикальная костная пластинка – шпора. Она наиболее плотная вмедиальной части, затем постепенно истончается в латеральном направлении.E. Seeman (2013) отметил, что основной причиной, приводящей к развитиюперелома шейки бедренной кости, является резорбция трабекул.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
