Диссертация (1154323), страница 38
Текст из файла (страница 38)
aeruginosae иS. aureus в этиологической структуре НП не противоречат мировым иобщероссийским данным, хотя регионарная и локальная структура НП имеетсвою специфику и особенности.Качественныесвойствалидирующихреспираторныхпатогеновпредопределяют ассортиментный перечень БФ по соответствующемунозологическомупрофилю.Так,например,обнаружилитотальнуюрезистентность K.
pneumoniae к цефалоспоринам III поколения, в частности,к цефтриаксону (показатели гистограммы в 2015 г.: d = 1,12 мм, M, V25 и V75равны 0). Значимость тестирования качественных свойств микробныхпопуляций подтверждалась выявлением высокого порога чувствительностиреспираторной K. pneumoniae к тикарциллину в 2011 г., когда обнаружили,что d = 23,71 мм, M = 24 мм, V25 = 24 мм и V75 = 26 мм, при значении К = 20мм. На основании этого факта в 2012 г.
был закуплен и успешно применялсятикарциллин/клавуланат, в то же время потенциальная эффективностьпиперациллин/тазобактама в отношении НП клебсиеллезной этиологии небыла подтверждена, так, в 2012 г. показатели чувствительности составилиd = 9,01 мм, M и V25 равнялись 0 и V75 = 19 мм, при К = 19 мм.253Аналогичным образом доказано снижение чувствительностиK.pneumoniae к цефепиму, до 2011 г. существующая для одного штамма изчетырех, а затем исчезнувшая вовсе (все показатели нулевые, см.
табл. 4).Полученные данные делали нецелесообразным включение цефалоспориновIII и IV поколения, а также аминогликозидов и фторхинолонов, в протоколыпротивомикробноголеченияНП.Подобнымобразоманализироваличувствительность K. pneumoniae к цефоперазону/сульбактаму, находящуюсяв диапазоне 75–100%, и к карбапенемам. К цефоперазону/сульбактаму в2005 г. показатели гистограммы были d = 21,71 мм, M = 21 мм и V25 = 20 иV75 = 22 мм, при К = 20 мм, Аналогичные показатели регистрировали ккарбапенемам с 2004 г. до 2011 г. Начиная с 2012 г., когда прекратилосьдействие патентов на оригинальные имипинем/циластатин и меропенем,произошло резкое, и, к сожалению, до настоящего времени прогрессирующееснижение чувствительности респираторной K.
pneumoniae к карбапенемовымантибиотикам. Так, в 2015 г. в БУЗОО «ГК БСМП № 1» гистограммачувствительности к имипенему/циластатину составила d = 9,34 мм, M иV25 = 0 мм, V75 = 21 мм, при значении К = 16 мм, а к меропенему –d = 11,73 мм, M = 16 мм, V25 = 0 мм и V75 = 21 мм, при значении К = 16 мм,что предопределяло всего лишь 25%-ю вероятность успешной терапииимипенемом/циластатиноми50%-ю–меропенемом.Полученыобнадеживающие когортные данные в 2016 г. по чувствительностиреспираторной K. pneumoniae к дорипенему: d = 17,25 мм, M = 22 мм, V25 = 0мм, V75 = 25,5 мм, при значении К = 19 мм.
Нет сомнений, что в отсутствиедостоверныхданныхофармацевтическойтождественностиибиоэквивалентности оригинальных и воспроизведенных ПМС, клиническиеданные о потенциальной эффективности антибиотиков с лабораторнымподтверждениемклиническихнаблюденийдолжныбытьнадежнымаргументом для принятия административных решений при закупке ПМС.254Аналогичным способом протестированы штаммы K. pneumoniae,полученные из мокроты пациентов, находящихся на лечении в БУЗОО«ГКБ № 1 им.
Кабанова А. Н.». Доказана 100%-я вероятность успехаприменения при НП клебсиеллезной этиологии цефоперазона/сульбактама,75%-я – имипенема/циластатина и меропенема. В отличие от предыдущегоучреждения продемонстрирована 100%-я возможность успешной терапииэртапенемом, а также для некоторых отделений показана возможностьприменения амикацина (66,7% чувствительных штаммов), в ОРИТ № 2 –ципрофлоксацина(50%).Такимобразом,протоколыдолжныразрабатываться не только для всего стационара, но и для каждогоструктурного подразделения в отдельности.ТенденцииизменениякачественныхсвойствреспираторнойP.aeruginosa во многом совпадали с таковыми у респираторной K. pneumoniae,наиболее перспективными для лечения НП синегнойной этиологии оказалисьзащищенныецефалоспорины(цефоперазон/сульбактам)и«поздние»карбапенемы (меропенем, дорипенем).
Интересной оказалась характеристикаS. aureus, динамичное наблюдение за которой показало, что при тотальнойпродукции респираторным зоолотистым стафилококком пенициллиназ 100%я принадлежность к MRSA была у нозокомиальных возбудителей только вначале периода, а в дальнейшем регистрировалась лишь у трех штаммов изчетырех.
Это означает, что комбинация потенциально эффективных«грамотрицательных» карбапенемов и защищенных цефалоспоринов сванкомицином или линезолидом необходима в 3 случаях тяжелых НП, а вкаждомчетвертомслучаедостаточномонотерапииβ-лактамнымиантибиотиками ультраширокого спектра действия.В структуре раневых патогенов БУЗОО «ГК БСМП № 1» генеральноепредставительство доминирующих патогенов было иным, чем в структуререспираторных возбудителей ВБИ. На 1-м месте оказался S.
aureus с255максимальной долей, равной 35,6% в 2004 г., на 2-м месте обнаружили K.pneumoniae с максимальной долей 20,31% в 2009 г., а на 3-м – E. coli смаксимальным представительством, равным 17,44% в 2015 г. При рядераневых инфекций была уточнена этиологическая структура. Так, например,при ожоговых ранах на долю S. aureus пришлось 54,4%, на долю K.pneumoniae – 20,1%, а на третьем месте оказалась не E. coli, а P. aeruginosa смаксимальной долей, равной 19,4%. Этиология лактационного мастита былапредставлена одним возбудителем – S.
aureus, доля которого при абсцессахравнялась 73%, при флегмонах – 52%, при парапроктитах – 40%.В ГБ № 2 г. Омска в 2007 г. была исследована структура раневыхпатогенов у больных с синдромом диабетической стопы. Лидирующимпатогеном у этой группы пациентов также оказался S. aureus с долей, равной57,5%.Качественные свойства раневого S. aureus (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)отличались от таковых у респираторного стафилококка.
В частности, 75%популяции стафилококка золотистого были чувствительными к оксациллинуи цефазолину, то есть являлись MSSA. В альтернативном ряду потенциальноэффективных ПМС оказался моксифлоксацин со 100%-й вероятностьюуспешной терапии (показатели гистограммы в 2005 г. составили d = 23,2 мм,M = 25 мм, V25 = 23 мм и V75 = 27 мм, при значении К = 18 мм).Показатели чувствительности S.
aureus, полученного из содержимогоран пациентов, находившихся на лечении в БУЗОО «ГКБ № 1 им. КабановаА. Н.», зависели от принадлежности пациентов к одной из четырех групп,стратифицированных по риску наличия полирезистентных штаммов. Так, в Iгруппепациентов(пациентыснаименьшимрискомналичияполирезистентных штаммов) доля S. aureus составила 36,4%, из них 94,4%относилась к PRSA, а 71,4% – MSSA, штаммов S. aureus, чувствительных кгентамицину обнаружили 93,3%, моксифлоксацину – 100%. Во II группе доля256S. aureus почти такая же – 37%, но большая часть популяции (60%)относилась к MRSA, а штаммов, чувствительных к гентамицину, сталоменьше (70%), снизилась и чувствительность к моксифлоксацину (80,9%).
ВIII групе стратификационного риска (высокий риск) доля S. aureus оказаласьвсего 8,3%, но все они относились к MRSA. Во всех случаях и во всехстационарах раневой S. aureus был чувствительным к ванкомицину илинезолиду.Оценивая свойства раневой K. pneumoniae, обнаружили в отличие отреспираторной клебсиеллы не 100%-ю, а 75%-ю вероятность успешнойтерапии цефоперазоном/сульбактамом (показатели гистограммы в 2015 г.:d = 19,7 мм, M = 23 мм, V25 = 16,5 мм и V75 = 24 мм, при значении К = 20 мм).Аналогичную«респираторной»картинувыявилиприоценкечувствительности раневой K.
pneumoniae к карбапенемам. В начале периоданаблюдения к имипенему/циластатину отмечалась 100%-я чувствительность(показатели гистограммы в 2004 г.: d = 20,3 мм, M = 21 мм, V25 = 18 мм иV75 = 21 мм, при значении К = 16 мм), которая постепенно, начиная с 2011 г.,стала угасать и достигла минимума к 2015 г.
(показатели гистограммы в 2015г.: d = 13,2 мм, M = 14 мм, V25 = 0 и V75 = 26 мм, при значении К = 16 мм). Впроцессе внедрения БФ ПМС и протоколов антимикробной терапии удалосьдобиться существенно меньшего использования амикацина в БУЗОО «ГКБСМП № 1», что привело к повышению чувствительности раневой K.pneumoniae к этому аминогликозидному антибиотику.
Если в 2004 г. вгистограмме распределения показателя диаметров зон торможения ростаколоний K. pneumoniae амикацином среднее значение (d) было равно 7,53 мм(К = 17 мм), то в 2015 г. d увеличилось до 18 мм. В 2007 г. был выявленвысокий потенциал возможной эффективности нетилмицина, в частности,выявлены следующие показатели гистограммы: d = 19,2 мм, M = 24 мм,V25 = 15 мм и V75 = 26 мм, при значении К = 15 мм. Более высокая по-257сравнению со стоимостью амикацина стоимость нетилмицина послужилаоснованием для исключения нетилмицина из БФ ПМС. Однако какрезервный аминогликозид III поколения нетилмицин приобретался понеобходимости на основании решения ФК стационара. Важность проведенияподобного рода исследований качественных свойств возбудителей раневыхинфекций подтверждена и исследованием чувствительности раневой K.pneumoniae к тобрамицину, которая оказалась крайне низкой (d = 5,96 мм,M = 0, V25 = 0 и V75 = 12 мм, при значении К = 15 мм).В БУЗОО «ГКБ № 1 им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
