Диссертация (1154323), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Непрерывный характер проводимых исследований позволилсравнить прогнозные значения с реально получаемыми данными иподтвердить правильность прогноза. На основании полученных результатов262сформулированы основные критерии включения ПМС в БФ и протоколыпротивомикробной терапии.
В частности, для лечения больных с НП,вызванной K. pneumoniae, должно приходиться не меньше 1/3 препаратов,обладающих доказанно высокой эффективностью применения в отношенииштаммов,продуцирующихБЛРС,включаяцефоперазон/сульбактам,имипенем/циластатин и меропенем. Аналогичный прогноз педставительстваMRSA в этиологической структуре НП позволил обосновать предложение кзакупке ванкомицина в количестве, достаточном для лечения каждогодесятого (а не пятого, как в более ранний период) пациента.
Оценкаколичественных и качественных свойств P. Aeruginosa, с учетом прогноза ихизменений в ближайшей перспективе, выявила потребность в эффективныхантисинегнойныхПМС(цефоперазоне/сульбактаме,меропенеме,дорипенеме, ципрофлоксацине и амикацине) в количестве, равном 1/5потребности в ПМС. Количественное содержание грибов, представленныхпреимущественно C. albicans, равнялось в среднем 7,57% 0,34, чтопредопределялопотребностьвофлуконазоле,рассчитаннуюизпарентерального назначения 400 мг в сутки каждому десятому пациенту сНП.Методом построения интервального прогноза доказано и совпадениеожидаемыхрезультатовс реальнополучаемымивеличинамидолейлидирующих возбудителей в структуре раневых, мочевых и ангиогенныхпатогенов. В частности, в БУЗОО «ГК БСМП № 1» на 2011 г.
после семи летнаблюдения в структуре раневых патогенов прогнозировалась доля S. aureus,равная 29,64%, а реальная ее величина составила 27,11%, при ошибкепрогноза в 2,11%. Другой ведущий раневой патоген – K. pneumoniae –прогнозировали получить в доле, равной 17,40%, а зарегистрировали в доле17,51% при ошибке прогноза, составившей 2,35%. Качественные сойствареспираторного и раневого S. aureus и K.
pneumoniae принципиально263различались в пределах одного и того же учреждения, поэтому и объемызакупаемых ПМС с различным потенциалом эффективности должныподвергаться изменению в соответствии с получаемыми результатами.Технологияпредставительствапроведенияинтервальногопродемонстрированаипрогнозавмикробногоотношенииведущихуропатогенов (E.
coli и E. faecalis), и в отношении лидера ангиогенныхинфекций – S. aureus. Практическим результатом этих исследований явилосьзаключение, что объемы закупаемых гликопептидов и оксазолидиноновдолжны быть увеличены на количество, достаточное для лечения мочевыхинфекций, вызванных E. faecalis, и ангиогенных инфекций, вызванныхMRSA. В то же время для лечения мочевых инфекций, вызванных E. coli,достаточноцефалоспориновIIIпоколения,ингибиторзащищенныхпенициллинов и фторхинолонов с востребованностью в комбинированныхцефалоспоринах и карбапенем в пропорциях, сообразных выявлению долиштаммов, продуцирующих БЛРС (25%).Специальныеисследованияпосвященыанализу инвестиционнойпривлекательности финансовых затрат на приобретение ПМС с различнымклиническим потенциалом.
За 10 лет наблюдения затраты на приобретениеЛС, действующих на возбудителей заболеваний, составили в среднем37,91%. Собственно на закупку ПМС в среднем расходовали 31,33%, чтосущественно превышало затраты на любые другие группы ЛП. Так, в 2013 г.на приобретение ПМС затратили 21,18% финансов, а на приобретение ЛС,регулирующих функцию сердечно-сосудистой системы – 1,23%. Группа βлактамных антибиотиков оказалась самой затратной группой лекарственныхпрепаратов и в группе ПМС, и в целом во всех ЛС. Так, на их приобретениезатрачивали 20,15% всех денег, выделяемых на лекарственное обеспечение, и64,32% финансов, выделяемых на закупку ПМС. При этом затраты наприобретение всех других групп ПМС были существенно ниже.
Например,264максимальные затраты на приобретение аминогликозидов отмечали в 2005 г.,они составили 4,03% от денег, направленных на закупку всех ПМС,фторхинолонов – 6,51% в 2007 г. и противогрибковых препаратов – 2% в2012 г. На закупку карбапенемов в среднем приходилось 6,82%,цефалоспоринов – 12,69%. Максимально финансы на приобретениекарбапенемов были выделены в 2012 г. в доле, равной 58,65% от всех денег,направленных на приобретение β-лактамных антибиотиков, минимально –0,04% в 2007 г. В связи с вытесенением оригинальных карбапенемоввоспроизведенными аналогами на все меньшие деньги закупали все большееколичестворазовыхдоз(флаконов).Так,наприобретениеимипенема/циластатина в 2014 г. выделили 6,01% денег и приобрели 9 000флаконов препарата, а в 2015 г.
– 3,42% денег и 10 629 таких же флаконовтого же МНН. Более широкое использование имипенема/циластатина,причем генерического, привело к росту устойчивости K. pneumoniae. Вчастности, если в 2006 г. d = 19,85 мм респираторной K. pneumoniae к этомукарбапенему, то в 2015 г. – всего лишь d = 13,33 мм (К = 16 мм).
В связи сболее ранним и глобальным замещением оригинального меропенема нагенерики резистентность P. aeruginosa к меропенему существенно возросла:в 2015 г. у респираторной синегнойной палочки d оказалось равным всеголишь 6,86 мм. Соответственно, средняя доля финасирования закупкимеропенема составила всего 2,3%. На этом фоне принципиальным явилосьопределение в 2009 г. высокой чувствительности и респираторной P.aeruginosa к дорипенему, подтвержденной значением d, равным 26,42 мм(К = 19 мм), и мочевой P. aeruginosa со значением d = 21,8 мм. Однако долязатрат на приобретение дорипенема была низкой и составляла от 0,31% до1,5%, а максимальное количество закупаемых флаконов по 0,5 составиловсего лишь 150 штук (для сравнения, меропенема – 6272 флакона по 1,0).265В настоящем исследовании доказана целесообразность периодическогоисключенияопределенныхПМС из ротациив лечебном процессестационара. Так, исключение амикацина всего лишь на один год привело кувеличению значения d респираторной P.
aeruginosa с 5,7 до 12,72 мм, а dмочевой P. aeruginosa – с 2,42 до 11,2 мм. Исключительная польза ротациипродемонстрированаивотношениичувствительностиMRSAкрифампицину. Секвестрация рифампицина из БФ ПМС на 2 года привела кувеличению значения d MRSA, полученного из мокроты, с 10,37 мм в 2009 г.до 23,47 мм в 2015 г. Следует подчеркнуть, что безусловное лидерство в рядупотенциально эффективных в отношении MRSA осталось за ванкомицином.В 2006 г. закупка 160 флаконов ванкомицина привлекла 0,39% финансов, а в2015 г. приобрели 11 500 флаконов ванкомицина и затратили всего лишь1,55% денег. К 2015 г. значение d к ванкомицину у респираторного MRSAоставалось очень высоким и равнялось 20 мм (К = 15 мм).
Инвестиции взакупку линезолида с 0,04% в 2014 г. выросли до 2,87% в 2015 г, что связанов определенной мере со случаями непереносимости ванкомицина. Тем неменее рост финансовых вложений в закупку линезолида был признанчрезмерным, и в последующие годы было реализовано предложение обадресной закупке линезолида для отдельных пациентов по специальномурешению ФК учреждения.Результаты АВС, VEN-анализов показали, что ПМС присутствовали вкаждой из трех групп ЛС, разделенных по принципу финансовой емкостизатрат на их закупку. Однако в самой затратной группе А на долю ПМСприходилось в среднем 29,11% денег, в средней группе В – 7,6%, в группе С(наименьшегопривлеченияфинансов)–5,65%.Проанализированызависимости между рейтинговым положением ПМС с точки зрения величинызатрат и потенциала эффективности при применении, исходя из оценкипопуляционного представительства чувствительных штаммов к тем или266инымпротивомикробнымцефоперазона/сульбактама,препаратам.дорипенема,линезолида,Напримереоксациллинаилевомеколя показана роль аналитической оценки сравнения доли затрат суровнем чувствительности/резистентности при внесении изменений исовершенствовании БФ ПМС и протоколов антимикробной химиотерапии вмногопрофильном стационаре (в частности, увеличения доли затрат наприобретение цефоперазона/сульбактама и дорипенема с предопределениемпопадания этих позиций в группу А).Порезультатамисследованияпредложенаследующаяфармакологическая модель расчета реального потребления ПМС в год: 1)сбор данных о поступлении из всех источников ПМС, имеющих общее МНН,в заданный период времени; 2) перевод каждой торговой позиции в пределаходного МНН к общей единице потребления (как правило, к величине разовойдозы, наиболее часто применяемой в стационаре); 3) расчет расхода ПМС поосновному показанию в наиболее часто используемой суточной и курсовойдозах на одного пациента (DDD-Defined Daily Dose); 4) определение методомпостроения краткосрочного прогноза доминирующих возбудителей НИ; 5)оценка рейтингового положения ПМС, наиболее эффективных в отношенииведущих возбудителей НИ, в реестре закупаемых позиций по результатамАВС, VEN-анализа.Экспертиза рациональности фармакотерапии выявила зависимостьколичества и содержания замечаний от профильности учреждения и наличияили отсутствия в нем врача-клинического фармаколога.
Так, в БУЗОО «ГКБСМП № 1», многопрофильном стационаре, работающем в режименеотложноймедицинскойфармакологом,замечаний,помощиисвязанныхрасполагающимснарушениемклиническимпринциповрациональной антибактериальной терапии, выявили в 25,46% рассмотренныхслучаев, а в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.», тоже многопрофильном267стационаре, работающем в том же режиме, но не располагающимклиническим фармакологом, в 78,67% случаев. В то же время в КПТД № 4, вкотором также нет специалиста-клинического фармаколога, а населениеполучает специализированную фтизиатрическую помощь, замечания в планеназначенияантибиотиков,заисключениемназначениясобственнопротивотуберкулезных средств, выявили в 11,4% случаев.Внутри многопрофильных стационаров оказалось, что замечаний пофармакотерапиивообщебольшевотделенияхтерапевтическогонаправления, а в части назначения ПМС – хирургического.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
