Диссертация (1154323), страница 37
Текст из файла (страница 37)
исполнилось 20 лет. Однако обеспеченность врачамиклиническими фармакологами учреждений здравоохранения России остаетсянедостаточной. Так, например, в Омской области приходится всего 0,5врачебной должности на 10 тыс. населения (табл. 1), в то время как посущестующим нормативным положениям должно быть действующих врачейклинических фармакологов как минимум в 10 раз больше. Одной из причиннизкой востребованности клинических фармакологов является заблуждениеоботносительнодеятельности,региональныхвнизкойтомценностичислерезультатовнеумениефармакоэкономическихихпрактическойэкстраполироватьирезультатыфармакоэпидемиологическихислледований на формирование закупки ЛС.
Если консультативная помощьпрактическомукадрамиздравоохранениюобразовательныхоказываетсяучреждений,тонаучно-педагогическиминаполнениеежедневногофункционала практикующего врача-клинического фармаколога происходитстихийно,взависимостиотиндивидуальныхквалификационныххарактеристик конкретного специалиста и задач, которые ставит перед нимадминистартивно-управляющее звено учреждения.Вмногопрофильноммедицинскуюпомощьстационаре,населениюоказывающемпреимущественнонеотложнуюхирургическогопрофиля, оптимизация назначения ПМС за счет создания протоколовантимикробной терапии и совершенствование БФ ПМС позволяет добитьсяповышения качественных показателей работы стационара, укреплениястатуса клинической фармакологии и в итоге улучшения оказаниямедицинской помощи в целом.247Вэрудоказательноймедицинынаэтапестандартизациивздравоохранении требуются надежные и понятные критерии оценкиэффективности вновь создаваемых институтов, в том числе таких, как службаклинической фармакологии.В условиях ограниченных финансов, выделяемых на здравоохранение,формуляр ЛС и создаваемые на его основе протоколы антимикробнойхимиотерапии носят регламентирующий характер, помогают упорядочитьназначениелекарственныхрасширяющегосяпрепаратовфармацевтическоговситуациирынка,безграничнонаполненногоогромнымколичеством лекарственных позиций с разным потенциалом эффективностии безопасности.Для выбора ПМС в качестве объекта изучения в настоящемисследовании существовали следующие предпосылки:1.Противомикробныепрепаратыявляютсяпредставителямиэтиотропного вида фармакотерапии, самого главного вида фармакотерапии,нацеленного на устранение причины заболевания.2.
Терапия ПМС – самая затратная статья в структуре расходовсовременного многопрофильного стационара, работающего в режименеотложной медицинской помощи.3.Результатырегионального(илокального)мониторингаколичественных и качественных свойств микроорганизмов – возбудителейвне- и особенно внутрибольничных инфекций – уникальны для каждогоучреждения и являются максимально объективным параметром для принятиярешения о включении ПМС в БФ и протоколы противомикробной терапии.4.
Для рационального назначения антибактериальных препаратовтребуется соблюдение принципа раннего, быстрого начала лечения, чтопредполагает создание стратегического запаса потенциально эффективных248ПМС и контроля над их своевременной закупкой в достаточном количестве иассортиментном перечне.5. Курсовое лечение ПМС, особенно резервными, часто превосходит постоимости пять минимальных размеров окладов труда, что требуетадминистративного надзора за их применением со стороны службыклинической фармакологии.6.
При назначении ПМС оценка профиля безопасности имеет неменьшее значение, чем достижение лечебного эффекта. Соотношениепотенциального риска терапии с ожидаемой пользой, а также сбор сведенийо побочных эффектах (включая отсутствие эффекта) – прерогатива службыклинической фармакологии.7.ПриназначенииПМСучитываетсянетолькосостояниемакроорганизма (пациента), но и особенности микроорганизма (причинызаболевания).
В этом аспекте постоянно меняющиеся обстоятельстватребуют своевременного обновления, совершенствования БФ ПМС исоздаваемых на его основе протоколов противомикробной терапии.8. И, наконец, именно при назначении ПМС чаще всего невыдерживаются принципы эффективного и безопасного лечения, чтоявляется предметом внутренней экспертизы, проводимой клиническимфармакологом, для оценки качества лечения и с целью повышенияэффективностипредотвращениемоказаниявыплатымедицинскойштрафовпомощимедицинскимнаселениюсучреждениемпосудебным искам и претензиям страховых компаний.Изфармакоэкономическихисследованийвфункциональныеобязанности врача-клинического фармаколога включен АВС, VEN-анализ,выполнение которого в значительной степени позволяет оптимизироватьрасходы на лекарственное сопровождение лечебного процесса.
Однако этопроисходит лишь в том случае, если выполнение этого вида деятельности249сопровождается анализом полученных результатов и формулировкойпрактических рекомендаций.Для такого вида фармакотерапии как противомикробная терапия,выбор лечебной тактики в отношении конкретного пациента, а такжеопределение реестра потенциально высокоэффективных противомикробныхпрепаратов для лечебного процесса в целом в стационаре, позволяет влиятьна стратегию борьбы человека с возбудителями инфекционных заболеванийна уровне страны и мира.Ситуация с ВБИ в РФ остается сложной, как и везде в мире, и имеетопределенную национальную специфику. Так, например, государственныеотчеты содержат данные о 35 тыс. случаев ВБИ в год, в то время как, помнению экспертов, реальное количество случаев ВБИ в РФ случается неменьше, чем в количестве 2 млн.
в год, так же как в США и в Европе [97;161]. Протоколы лечения вне- и внутрибольничных инфекций отличаются,как отличаются и подходы к этиотропному лечению ранних и поздних ВБИ.Клинический фармаколог больше всех других специалистов заинтересован вразработке, внедрении и совершенствовании БФ ПМС и создаваемых на егоосновепротоколовпротивомикробнойтерапии,посколькувопросырациональной антибактериальной терапии наиболее сложны для врачейдругих специальностей, и оптимизация назначения ПМС является наиболеечастой причиной для вызова врача-клинического фармаколога в качествеконсультанта.Системасоздаваласьконтроляв 70-енадраспространениемгг.
прошлогостолетияНИивстационарахв настоящеевремяфункционирует повсеместно. В микробиологическом мониторинге и всистеме инфекционного контроля принимают участие врачи – специалистыразличного профиля (анестезиологи-реаниматологи, терапевты, хирурги,акушеры-гинекологи,урологи,нейрохирургиидр.),клинические250микробиологи и госпитальный эпидемиолог. В настоящем исследованиидоказываетсялидирующаяпозициявполитикесдерживанияраспространения резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов иоптимальногоназначенияПМСврача-клиническогофармаколога,обеспечивающего взаимодействие отдельных элементов системы управлениякачеством противомикробной терапии с целью максимально эффективногооказания неотложной медицинской помощи населению.Концепция настоящего диссертационного исследования заключается вдоказательстве того, что на основе клинико-фармакологической оценкирезультатовнепрерывногомноголетнегонаблюдениязадинамикойколичественных и качественных свойств респираторных, раневых, мочевых иангиогенных возбудителей ВБИ можно разработать алгоритмизированнуютехнологию оптимизации использования противомикробных средств вмногопрофильном стационаре.Для оценки количественного состава микробных представительствприменялся II уровень эпидемиологической оценки [127], при котороманализу подвергались все случаи забора мокроты, раневого содержимого,мочи и крови в исследуемых стационарах за определенный период времени(в данном случае ежегодно за период с 2003 по 2015 гг.).
В дальнейшемосуществляласьэкстраполяцияполученныхданныхнарезультатынациональных, европейских и американских аналогичных исследований [41;42; 97; 220; 223; 233; 241]. Нетипичным подходом (тем не менее допустимымсуществующим регламентом [127]) явилось применение метода построениягистограммдлявизуальногоотображениясвойствмикроорганизмов(чувствительность/резистентность) по отношению к ПМС (с использованиемприкладного пакета компьютерных программ «Statistica 8»). Такой подходпозволил перевести качественные признаки в количественные, позволяющиеболее точно оценивать изменения признака (как в сторону понижения251чувствительности, так и в сторону ее восстановления), а также использоватьметод построения краткосрочного интервального прогноза, что крайне важнодля формирования БФ ПМС и построения на его основе протоколовстартового эмпирического выбора антибиотика для лечения бактериальныхинфекций.В БУЗОО «ГК БСМП № 1» в структуре респираторных патогеновобнаружили преобладание грамотрицательных бактерий, среди которых смаксимальной долей 41,98% в 2014 г.
выявили K. pneumoniae. Другимлидером явилась P. aeruginosa, представительство которой в мокроте с долей20,74%быломаксимальнымв2013г.Средиграмположительныхмикроорганизмов ведущим обнаружили S. aureus с максимальной долей23,45% в 2008 г. При оценке лидирующего положения того или иногопатогена не оставляли без внимания и все другие, составляющиеэтиологическую структуру НП, в том числе S. pyogenes (7,54% в 2014 г.) иAcinetobacter spp. (2,64% в 2014 г.), а также микромицеты, представленные идрожжевыми грибами с максимальным представительством 12,11% в 2012 г.,и мицелиальными, выявленными в мокроте трижды за все время наблюденияв БУЗОО «ГК БСМП № 1».Уникальностьлокальногомониторингавнутрибольничноймикрофлоры доказана в настоящем исследовании посредством сравнениявозбудителей в двух стационарах, расположенных в непосредственнойблизости друг от друга.
К примеру, в микробиологическом пейзаже НП вБУЗОО ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н. обнаружили не 22 различных видовмикроорганизмов (как в БУЗОО «ГК БСМП № 1»), а 48 видов, причем напервом месте с долей, равной 17,48%, в 2005 г. оказался S. aureus. Далеебыли обнаружены грибы с долей 19,79% в 2009 г., энтерококки – 10,31% в2007 г., и только затем K. pneumoniae – 15,4% в 2006 г. и P. aeruginosa –14,01% в 2007 г. (глава 3, параграф 3.1). Против двух разновидностей252дрожжевых грибов (C.
albicans, C. kruzei) во втором учреждении обнаружили9 разновидностей дрожжевых грибов. Отличия в составе патогенноймикрофлоры, полученной из мокроты, закономерны и ожидаемы. Большаяагрессивность грамположительных кокков и разнообразие представительствамикромицетов в больнице (БУЗОО ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.),располагающим такими отделениями как пульмонология, торакальнаяхирургия,гематология,ревматология,отделениепересадкипочки,поликлиникой и даже родильным домом, против грамотрицательногобольшинства в БУЗОО «ГК БСМП № 1», оказывающему неотложную, впервую очередь экстренную хирургическую помощь населению г. Омска.Полученные данные о доминировании K. pneumoniae, P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
