Диссертация (1154323), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Понятно, чтоадминистративный контроль, разъяснительные беседы, дисциплинарныевзыскания оказывали эффект, однако полностью проблемы не решали.Особенно дефицит лекарственного обеспечения отмечался в нулевые годыXXI века. В 2000 г. был разработан вкладыш в историю болезни и приказомглавного врача внедрен в документооборот БУЗОО «ГК БСМП № 1». Вовкладыше требовалось указать поэтапно используемые ПМС под ихторговыми названиями, непатентованными наименованиями, источникпоступления в стационар (больничный, свой), дозовый режим (разовая,209курсовая). Кроме того, в рекомендуемом для заполнения поле требовалосьоценить результат лечения – достаточный, недостаточный, хороший, а также(в случае недостаточного эффекта) средства оптимальной замены илиальтернативы. Таким образом, можно было бы посчитать «острый» дефицити немедленно ликвидировать его, а также установить «идеализированную»потребность, исходя из врачебных, субъективных предпочтений.
Норезультат этой работы не позволил решить поставленные задачи. Несмотряна административную поддержку, рядовые исполнители данный вкладыш всвоем большинстве проигнорировали. Среди мнений, поясняющих подобнуюпозицию, высказывались: «недопустимо привлекать средства граждан длялечения, я напишу – меня накажут», «нет времени заполнять еще и этотдокумент», «не знаю, как оценить эффективность и лучшую альтернативу».Тогда был осуществлен единовременный стихийный сбор информации орасходуемых лекарственных препаратах на лечение каждого больного,находящегося в БУЗОО «ГК БСМП № 1» на 22.05.2002, с анализомисточника поступления препарата (свой или больничный).
В акции принялиучастие все 18 отделений, проводящие лечебную работу. На деньисследования зарегистрировали 449 эпизода назначения ПМС больным натерритории стационара и определили, что в лечебных программах докторамииспользовался 31 различный препарат, воздействующий на возбудителейзаболеваний. Уровень обеспеченности антибиотиками был крайне низок, всреднем в 53,06% исследованных случаев ПМС приобретались пациентамисамостоятельно.
В ряде отделений показатель привлечения антибиотиков «состороны» был 100%, например, в неврологическом отделении – 100%, вгинекологическом отделении – 85,23%, в терапевтическом отделении № 2 –90%, в урологическом отделении – 83%, в нейрохирургическом отделении –79,2%. Чуть лучше ситуация в отделении гнойной хирургии – 50%, так же вотделении ожоговой реанимации и в нейрореанимации. Стопроцентное210обеспечение лекарственными препаратами за счет аптеки стационаразафиксировалитольковотделениианестезиологии(втомчислеантибактериальными).
Полученные результаты полностью коррелировали сдефицитом бюджетных средств, выделяемых на закупку ЛС. Дажеэлементарных и относительно дешевых антибиотиков имелось вдвое меньшенеобходимого.Например,расчетныеданныепоказывали,чтодляпроизводственного процесса было необходимо бензилпенициллина 101 тыс.520 флаконов, а имелось 48 тыс. 600 флаконов, гентамицина нужно было 92тыс. 880 ампул, а имелось 9 тыс.
192 ампулы, то есть в 10 раз меньше.Составить наиболее точный прогноз потребности в ПМС можно было толькоопираясь на научно обоснованные заявки, составленные заведующимиотделениями. Но заявок обнаружили всего 4: от заведующих 1-м и 2-мтерапевтическими отделениями, ожоговым и неврологическим отделениями.При выборе антибиотика в реальной клинической практике врач часторешает задачу только тактически, выбирая наиболее доступный (илиимеющийся в наличии) препарат, не ставя перед собой стратегическую цель– достижения максимально возможного положительного эффекта в лечениипри минимальных финансовых затратах и минимальном риске провокацииразвития приобретенной устойчивости микроорганизмов.Еще одна попытка установить реальное потребление ЛС в БУЗОО «ГКБСМП № 1» была предпринята 27.04.2009.
В этот раз оценивали потреблениевсех ЛС применительно и к лечебным отделениям, и к нозологическойсемиотике. Движущей силой этого эксперимента был посыл главного врача,увеличившего затраты на лекарственное сопровождение в 6 раз, посравнению с предыдущим годом, и не добившегося прекращения жалоб ни состороны врачей, ни со стороны пациентов и их родственников ни в частиассортиментного разнообразия лекарств, ни в части их достаточности.
Былопроанализировано 456 случаев стационарного лечения. Установлено, что21138% пациентов получали ПМС 23 различных наименований. Экстраполяцияданных потребления ПМС в одни сутки на весь год по ряду позиций совпалас реальным потреблением, по ряду лекарственных наименований – нет. Так,например,порасчетнымданнымтребовалось548флаконовимипенема/циластатина, было закуплено 675 флаконов, амикацина – 38 325флаконов, закуплено – 35 209, цефазолина – 147 460 флаконов, закуплено –201 907, ванкомицина требовалось 5 110 флакона, а закупили 2 996 и т.д.Однако в день эксперимента не применяли линезолид, меропенем,моксифлоксацин, левофлоксацин и ряд других позиций. В то же время такиепрепараты как кетоконазол и нистатин в последующем вовсе былиисключены из обращения.
«Привязка» потребления ЛС и ПМС к конкретнойнозологии тоже оказалась очень сложной задачей. ПМС могли назначатьсяпо поводу осложнений основного заболевания, обострения сопутствующейпатологии, с профилактической целью, поэтому точно предсказать наследующийгодихраспределениевзависимостиотдиагнозанепредставляется возможным.Однако обоснованное наполнение БФ ПМС и организация закупкиПМС на его основе позволили в конце периода наблюдения преодолетьдефицит ПМС в лекарственном обеспечении лечебного процесса БУЗОО «ГКБСМП № 1». В связи с этим можно с уверенностью заключить, что реальноепотребление ЛС должно оцениваться по данным аптечных накладных ирезультатам годового АВС, VEN-анализа.Для определения приоритетных позиций ПМС при формировании БФ врамкахнациональногоисследованияСКАТ(системыконтролязаантибактериальной терапией) в 2012–2013 гг.
в БУЗОО «ГК БСМП № 1»параллельно с методом гистограмм как ведущего маркера качественныхсвойств нозокомиальных штаммов возбудителей инфекций применяласьтехнология расчета ИЛУ (глава 2).212Таблица 44 – Технология расчета ИЛУ по данным микробиологическогомониторинга и уровня потребления антимикробных препаратов по даннымАВС, VEN-анализа (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)ГодАнтимикробныйпрепаратЧастотарезистентных изолятовЧастотапотребления препаратаЦефоперазон/сульбакта0 (0)0,01 (0,01)Лекарственнаярезистентность0,000 (0,000)0 (0)0 (0)0,000 (0,000)Ципрофлоксацин0,34 (0,43)0,48 (0,62)0,163 (0,267)Цефоперазон/сульбакта0,29 (0,29)0,01 (0,01)0,003 (0,003)Амикацин0,19 (0,29)0,07 (0,22)0,013 (0,064)Ципрофлоксацин0,4 (0,44)0,48 (0,62)0,192 (0,273)Бензилпенициллин0,33 (0)0,01 (0)0,003 (0,000)Оксациллин0,33 (0)0,07 (0)0,023 (0,000)Цефазолин0,44 (0,18)0,48 (0,01)0,211 (0,002)МикроорганизмK.
pneumoniae2012 (2013)*ИЛУмАмикацин0.163(0.267)S. aureusP.aeruginosaмЦефтриаксон0,22 (0,18)0,44 (0,22)0,097 (0,040)Ванкомицин0 (0,16)0 (0,62)0,000 (0,099)Линезолид0 (0,04)0 (0,15)0,000 (0,006)0,208(0,340)0,334(0,147)Примечание. В скобках показаны данные 2013 г.Как видно из результатов табл. 44, в течение периода с 2012 по 2013 гг.ИЛУ K. pneumoniae заметно увеличился с 0,163 до 0,267 (рис. 29), причем восновеегоизменениялежалоувеличениечастотывстречаемостирезистентных штаммов клебсиеллы к ципрофлоксацину. Теоретически в2013 г.следовалоципрофлоксацина,снизитьзакупкуи,отдавпредпочтениеследовательно,другимпотреблениепрепаратамс213антиклебсиеллезной активностью, в частности, цефоперазону/сульбактаму иамикацину. Однако в изучаемом фрагменте данных (табл.
45) можно увидетьрост потребления именно ципрофлоксацина с 0,48 до 0,62 (табл. 44).Таблица 45 – Установление частоты потребления некоторых антимикробныхпрепаратов для расчета ИЛУПрепаратПотреблениеDDDs/100кдОбщее потреблениепрепаратовDDDs/100кд2012 годЧастотапотребленияпрепаратаоксациллинцефоперазон/сульбактамципрофлоксацинамикацин0,8611,0271,2665,30,010,070,480,44оксациллинцефоперазон/сульбактамципрофлоксацинамикацин0,9323,9668,5917,01148,442013 год0,010,220,620,15110,49Совокупный ИЛУ за период 2012–2013 гг. P. aeruginosa по отношениюк цефоперазону/сульбактаму, амикацину и ципрофлоксацину вырос с 0,208до 0,340 (табл. 44, рис.
29). Наибольший вклад в изменение ИЛУ «внесли»амикацин с ростом показателя устойчивости с 0,013 до 0,064 (табл. 44) иципрофлоксацин – с 0,192 до 0,273 (там же). При этом ИЛУ кцефоперазону/сульбактамуоставалсяпрежним–0,003(табл.44).Закономерно изменилась и фармакоэпидемиологическая составляющаяисследования:потреблениеантимикробныхпрепаратовDDDs/100кдсоставляло: цефоперазона/сульбактама с 11,02 в 2011 г до 23,96 в 2012 г.;ципрофлоксацина снизилось с 71,26 в 2011 г.
до 68,59 в 2012 г. и амикацина с65,3 в 2011 г. до 17,01 в 2012 г. (табл. 45). Важно, что технология расчетаИЛУ применялась ретроспективно, в то время как оценка качественныхсвойствнозокомиальныхпатогеновметодомпостроениягистограмм214проводилась динамично на постоянной основе, и результаты этой оценки ужевлияли на формирование формуляра ПМС в БУЗОО «ГК БСМП № 1».0,40,350,30,25P.aeruginosa0,2Kl.
Pneumoniae0,15S.aureus0,10,050201120122013Рисунок 29 – Динамика ИЛУ основных нозокомиальных патогенов вБУЗОО «ГК БСМП № 1»Когортный подход, охвативший всего лишь 2012 и 2013 гг., в оценкеИЛУS.aureusпоказалегонекотороеснижениекосновнымантистафилококковым препаратам с 0,334 до 0,147 (табл.
44) при сохранениистабильногоуровняпотребленияантистафилококковыхантибиотиков(показано на примере оксациллина, табл. 45).Расчет ИЛУ обеспечивал в общей совокупности микробиологических ифармакоэпидемиологических данных возможность определить рост (илиотсутствие роста) резистентности определенного вида микроорганизма,возбудителя инфекций, к наиболее актуальным антимикробным препаратам,применяемым в определенный промежуток времени в данном учреждении.Метод построения гистограмм для оценки качественных свойстввозбудителей дал возможность оценить количественно динамику измененийчувствительности в зависимости и от конкретного вида возбудителя, и отлокализацииинфекции,эффективностиатакжеантимикробныхпостроитьпрепаратовперспективныйнетолькопрогнозисходяизфактического применения, но и потенциальных возможностей, выявленных входе микробиологического мониторинга.215Такимобразом,фармакологическаямодельрасчетареальногопотребления ЛС в год может быть представлена в следующем виде:1) собрать данные поступления ПМС, имеющих общее международноенепатентованное наименование (МНН), в заданный период времени;2) привести каждую торговую позицию в пределах одного МНН кобщей единице потребления (как правило, к величине разовой дозы,наиболее часто применяемой в больнице);3) рассчитать расход ПМС по основному показанию в наиболее частоиспользуемой суточной и курсовой дозах на 1 пациента (DDD-Defined DailyDose);4)определитьметодомпостроениякраткосрочногопрогнозадоминирующих возбудителей НИ;5) оценить рейтинговое положение ПМС, наиболее эффективных вотношении ведущих возбудителей НИ в реестре закупаемых позиций, порезультатам АВС, VEN-анализа.Для совершенствования БФ ПМС следует оптимизировать закупку ЛСв соответствии с данными проведенных исследований, включая результатымониторинга количественных и качественных свойств микроорганизмов.Клинический фармаколог должен добиваться наличия в БФ ПМС всехпотенциально эффективных при НИ препаратов и их «расположение» пообъемуфинансоввгруппеА(тоестьоптимальнодостаточногофинансирования).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
