Диссертация (1154323), страница 30
Текст из файла (страница 30)
значение dK. pneumoniae, полученной из мокроты, составляло 19,85 мм (К = 16 мм), то в2015 г. – всего лишь 13,33 мм.Такимобразом,наоснованиимониторингакачественныхиколичественных характеристик наиболее привлекательной позицией дляфинансовых инвестиций стала закупка имипенема/циластатина, широкоеприменение которого спровоцировало повышение уровня резистентности K.pneumoniae к нему.1944.1.2. Анализ инвестиционной привлекательности затрат наприобретение ПМС, обладающих выраженной антисинегнойнойактивностьюP.
aeruginosa является представителем одного из наиболее частовстречающихся грамотрицательных возбудителей НИ, маркёром их позднеговозникновения и наиболее тяжелого течения. Хорошо известно, что наиболееперспективными при НИ синегнойной этиологии могут быть меропенем,дорипенем, амикацин и ципрофлоксацин.Меропенем закупался в средней доле затрат, равной 2,25% от всехденег, выделенных на лекарственный товарооборот, максимальная величинадоли затрат отмечалась в 2013 г. и составляла 6,43%, минимальная – 0,55% в2014 г.
(табл. 35, рис. 19). При этом в 2013 г. было закуплено 6272 флаконамеропенема, в 2014 г. – 1900 флаконов. С каждым последующим годомпериода наблюдения закупали все большее количество меропенема,преимущественно воспроизведенного, на все меньшие деньги (рис.
19, 20).Так, в 2010 г. на 5,91% финансов было приобретено в 3 раза меньше разовыхдоз по сравнению с 2013 г. – 2164 флакон (табл. 35), в 2008 г. доля затрат ивовсе составляла 2,3%, а флаконов, содержащих разовую дозу препарата,закупили 54 штуки.7Доля затрат, %654132231402006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Год наблюденияРисунок 19 – Динамика затрат на закупку ПМС (1 – меропенема, 2 –дорипенема, 3 – амикацина, 4 – ципрофлоксацина)195Таблица 40 – Соотношение динамики доли затрат на приобретение антисинегнойных ПМС, количества потребленныхразовых доз (Д) и показателей среднего значения торможения зон роста респираторной (dресп) и мочевой (dмоч) P.aeruginosae в БУЗОО «ГК БСМП № 1»ПрепаратАмикацинЦипрофлоксацин2006долязатрат,%–Д,шт–dресп,мм17,47dмоч,мм14,1долязатрат,%3,92Д,шт14045dресп,мм5,7dмоч,мм2,42долязатрат,%–Д,шт–dресп,мм4,07dмоч,мм4,132007––13,4211,42,27177004,94,815,9242278,587,5720082,35416,05161,1565907,886,332,32238511,389,2520094,92156024,3816,61,2328067,887,362,481208010,437,1920105,96216515,6918,51,77400003,537,112,59438938,8511,320111,4618822,2114,50,841779015,8410,701,561683316,2112,620121,1130419,213,30,23940014,2610,202,222552116,866,1720136,43627214,429,64––8,829,670,04600012,31020140,5319006,6314,50,1810000012,500,421781015,81920151,853766,86–0,44579012,7211,200,08705011,287,06ПараметрГод наблюденияМеропенемСреднеезначение ошибка2,4 5 0,832283 14,63 14,28 795,491,880,891,2 0,401541,2 8,15 8,23 3960,441,571,001,76 0,6015088,8 11,58 9,43 4385,281,261,33196Почему инвестиционный интерес к закупке меропенема был очевидноболее низким, чем к имипенему/циластатину? Если среднее значение долизатрат на закупку имипенема/циластатина (табл.
39) составило 3,5%, томеропенема – 2,3% (табл. 40). Несмотря на теоретические предпосылки, длявысокойантисинегнойнойактивностимеропенемаdреспираторнойсинегнойной палочки составило в 2015 г. только 6,86 мм (табл. 7), мочевой –14,5 мм (табл. 23). В связи с этим инвестиционный интерес заказчика кмеропенему был ниже, и в среднем доля финансов на его закупку составила2,3% (табл. 40).В связи с выявленным растущим уровнем резистентности P. aeruginosaкотносительнодавноприменяемымкарбапенемампонятенисследовательский научный и клинический интерес к дорипенему, донастоящегомоментавоспроизведенныхзащищенногоаналогов.В2009 г.патентомиреспираторнаянеимеющегоP.aeruginosaпродемонстрировала исключительную чувствительность к дорипенему, так,среднее значение d составило 26,42 мм (К = 19 мм), а в 1 квартале 2016 г. уКоличество разовых доз, шт5000045000400003500030000125000220000315000410000500002006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Год наблюденияРисунок 26 – Динамика потребления ПМС (1-меропенема, 2дорипенема, 3- амикацина, 4- ципрофлоксацина)197мочевой P.
aeruginosa d равнялось 21,8 мм. Однако доля затрат очень мала(рис. 25): от 0,31% в 2010 г. до 1,5% в 2011 г., а максимальный уровеньпотребления ограничивался 150 флаконами в 2009 г.Доля затрат на приобретение амикацина была максимальной в 2006 г. исоставляла 3,92%, минимальной в 2014 г. – 0,18%, среднее значение за 10 летнаблюдения равнялось 1,33% (табл. 40, рис. 25).
При этом количествозакупленных разовых доз впечатляет, в 2006 г. – 14 045, в 2014 г. – 10 000,максимальное количество при минимальных затратах в 2010 г.: 40 000 дозпри 1,77% денег (табл. 40, рис. 25, 26). В 2006 г. среднее значение d уреспираторной P. aeruginosa 5,7 мм (К = 17 мм), у мочевой – 2,42 мм. В2013 г. амикацин осознанно не закупали, исключение его из ротации влечебном процессе существенно улучшило ситуацию.
В 2015 г. среднеезначение d у респираторной P. aeruginosa – 12,72 мм, у мочевой – 11,2 мм(табл. 40). Следует заметить, что микробиологические исследованияпроводятся не у всех госпитализированных пациентов и даже не у всехпациентов, получающих антибактериальную терапию. В частности, в БУЗОО«ГКБСМП№ 1»только20%госпитализированныхимелибактериологический анализ мочи, 5% – содержимого ран и всего 2% –мокроты. Всем остальным пациентам назначали ПМС эмпирически всоответствии с предполагаемой этиологией и известным спектром действия.Кроме того, аминогликозиды III поколения часто использовали привыявлении полирезистентных штаммов грамотрицательных возбудителей, втомчислеP.aeruginosa,антисинегнойнымидляпрепаратами,достижениявсенергизмачастности,сдругимикарбапенемамиифторхинолонами.
Поэтому покупательский спрос на амикацин достаточновысокий, несмотря на прогрессирующую резистентность.Очень похожая ситуация сложилась и с ципрофлоксацином. Такжемаксимальная доля финансирования выделена в начале периода наблюдения,в 2007 г., и она составила 5,92%, минимальная – в 2013 г. (0,04%), среднее198значение составило 1,76% (табл. 40, рис. 25). При этом максимальноеколичество разовых доз (43 893) закупили в 2010 г., когда величина долисоставила 2,59% (рис. 26). Интересно, что и показатели чувствительности,как и в случае с амикацином, более низкие обнаружили в 2006 г.:минимальное значение d у респираторной P.
aeruginosa составило 4,07 мм, умочевой – 4,13 мм (К = 21 мм), а максимальное значение у респираторной P.aeruginosa обнаружили в 2012 г., и оно равнялось 16,86 мм, у мочевой – в2011 г., и оно равнялось 12,6 мм (табл. 40). Среднее значение d кципрофлоксацину составили у респираторной P. aeruginosa 11,58 мм, умочевой – 9,43 мм. Сдерживающими моментами в темпе формированиярезистентностиP.aeruginosaкципрофлоксацинуследуетназватьупорядочение назначение фторхинолонов в БУЗОО «ГК БСМП № 1»,проявляющееся в целевом назначении препаратов в зависимости отпринадлежности препаратов к различным поколениям и предпочтениебрендированных дженериков производителей, чья репутация проверенадесятилетиями.Таким образом, на основании мониторинга количественных икачественных свойств P.
aeruginosa наиболее интересными для финансовыхинвестиций следует признать имипенем/циластатин и дорипенем.4.1.3. Анализ инвестиционной привлекательности затрат наприобретение ПМС, обладающих доказанной MRSA активностьюS.aureusявляетсяосновнымграмположительнымпатогеном,вызывающим НИ. В структуре респираторных и ангиогенных возбудителейбольшая часть популяции стафилококков была представлена MRSA (глава 3).Наиболее значимой MRSA-активностью в период наблюдения с 2006 по 2015гг.
в БУЗОО «ГК БСМП № 1» обладали гликопептиды и оксазолидиноны.199Альтернативными препаратами в отношении MRSA можно рассматриватьрифампицин и аминогликозид II поколения – гентамицин.Доля затрат на приобретение ванкомицина была минимальной в 2007 г.и составляла 0,007%, максимальной в 2011 г. – 2,98%, ее среднее значениеравнялось 1,74% (табл. 41, рис.
27). Стоимость разовой дозы ванкомицина вдинамике лет периода наблюдения становилась все ниже и ниже, в том числеза счет закупки российского препарата ванкорус, и доступность ванкомицинав связи с этим все время повышалась. В частности, в 2006 г. доля затрат наприобретение ванкомицина составляла 0,39%, а закупили 160 флаконов; вконце периода наблюдения доля составила 1,55%, а приобрели 11 500флаконов (табл.
41). При этом чувствительность MRSA к ванкомицину нетолько не снижалась, а даже становилась выше. Например, в 2006 г. dреспираторного MRSA равнялось 16,52 мм, а в 2015 г. – 20 мм (К = 15 мм). С3,5Доля затрат, %32,5211,52130,502006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Год наблюденияРисунок 27. Динамика затрат на закупку ПМС (1 – ванкомицина, 2 –линезолида, 3 – рифампицина)учетом абсолютной чувствительности MRSA к ванкомицину и оптимальногосоотношения стоимость/эффективность потребность стационара в этомантибиотике полностью удовлетворена (рис.
28).200Таблица 41 – Соотношение динамики доли затрат на приобретение MRSA-активных ПМС, количества потребленныхразовых доз (Д) и показателей среднего значения торможения зон роста (d) респираторного S. aureus в БУЗОО «ГКБСМП № 1»ПрепаратЛинезолидРифампицин2006долязатрат,%0,39Д,шт160d,мм16,52долязатрат,%–Д,шт–d,мм20,94долязатрат,%0,33Д,шт111000d,мм5,8320070,0127019,20––26,280,1910600–20082,1756020,59––27,670,261170012,7920092,05250018,430,4513027,690,5111313010,3720102,58413420,160,4214027,330,12123014,2420112,98418720,660,041029,580,16189018,4820122,91710020,962,168128,670,0660022,1920132,40830020,592,3115030,250,09100020,2220140,35291519,831,98235–0026,2620151,551150020,002,87184–0023,474163 19,19 1,46 0,22 25015 17,09 1192,840,430,430,0514555,132,24ПараметрГод исследованияВанкомицинСреднеезначение ошибка1,74 0,35133 21,84 27,251,01201Тем не менее в ряде клинических ситуаций (аллергической реакции нагликопептиды,грубогонарушенияэлиминирующейфункциипочек,необходимости создания высоких тканевых концентраций ПМС) требуетсяналичие в БФ ПМС представителя класса оксазолиденонов – линезолида.Доля затрат на закупку линезолида, который вошел впервые в БФ ПМС в2009 г., была минимальной в 2011 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
