Диссертация (1154323), страница 31
Текст из файла (страница 31)
и равнялась 0,04%, а максимальной – в2015 г. и составляла 2,87% (табл. 41, рис. 27). Линезолид относится кпрепаратам высокой ценовой категории, это касается и оригинальногопрепарата, и брендированных дженериков, поэтому закупался всегда вограниченном количестве в среднем по 133 стандартной упаковки в год(табл. 41). Но и чувствительность золотистого стафилококка к линезолидуочень высокая, максимальное значение d у респираторного MRSAобнаружили в 2013 г., и оно составило 30,25 мм (К = 20 мм), среднеезначение d составило в изучаемый период 21,84 мм (табл. 41).Количество разовых доз, шт140001200010000800060004000200002006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Год наблюденияРисунок 28 – Динамика потребления ванкомицинаНесмотря на полное благополучие в ряду MRSA-активных препаратов,в реальной клинической практике возникают ситуации, требующие наличия202альтернативных препаратов, способных преодолевать этот вид НИ.
В связи сограничением объема финансирования, в частности в БУЗОО «ГК БСМП№ 1», в 2016 г. ФК принято решение о возобновлении закупки рифампицина,чей потенциал будет рассчитан в первую очередь на больных, обратившихсяв больницу скорой медицинской помощи без полиса ОМС.Рифампицин закупался с 2006 по 2013 гг.
в среднем в объеме 0,22% отфинансов, выделенных на ЛС (табл. 41, рис. 27). Стоимость разовой дозыэтого антибиотика, относящегося к истинным противотуберкулезнымсредствам, на протяжении всего периода наблюдения оставалась стабильнонизкой, поэтому в 2009 г. на максимальное количество денег в доле 0,51%закуплено максимальное количество разовых доз – 113 130 (табл.
41).Чувствительность MRSA к рифампицину была вариабельной и зависела отобъёма потребления, чем меньше рифампицин назначали, тем выше былуровень чувствительности. Именно в 2009 г. показатель d респираторногоMRSA составлял 10,37 мм, а в 2015 г. после 2-летнего перерыва в обращениирифампицина в лекарственном обороте стационара d составил 23,47 мм(К = 20 мм).В соответствии с российскими рекомендациями лечения больных синфекционным внебольничным эндокардитом [77; 97; 161], в БФ ПМСБУЗОО «ГК БСМП № 1» с 2016 г. возвращен гентамицин.
Чувствительностьк гентамицину колоний респираторного MRSA была очень низкой. Вчастности, в 2004 г. d = 2,79 мм, в 2005 г. – 5,74 мм, в 2006 г. – 9,44% (К = 15мм). Объем закупок был невысоким, последний раз в 2006 г. – 100 упаковок(1000 доз), а доля затрат составила 0,1%. Однако в комбинации соксациллином гентамицин может быть эффективным при инфекциях,вызванных MSSA, а в отношении MRSA мониторинг следует возобновить,его результаты могут принципиально отличаться от предыдущих в силу203длительного отсутствия гентамицина в ротации ЛС на территориистационара.Таким образом, безусловным лидером для инвестирования денежноймассы с целью преодоления MRSA-инфекции является ванкомицин.4.2.
Экстраполяция результатов АВС, VEN-анализа на формированиезакупки противомикробных средствМаркеромэффективностиповседневнойдеятельностиврача-клинического фармаколога является востребованность результатов его трудаадминистративным и лечебным звеном стационара. АВС, VEN-анализ –обязательная часть ежегодного отчета о проделанной работе специалистаклинического фармаколога.
Благодаря внедрению электронных программ влекарственный товарооборот и компьютерной грамотности работниковсовременного отечественного здравоохранения, техническое выполнениеэтого вида фармакоэкономического анализа не представляет особенныхтрудностей. Гораздо важнее подготовить аналитическую справку, чьесодержание позволяло бы, с одной стороны, предпринять мероприятия пооптимизации расходов на лекарственное обеспечение, а, с другой стороны,поддержатьстатусслужбыклиническойфармакологии.Ранееподчеркивалось, что доля затрат на приобретение ПМС в БУЗОО «ГК БСМП№ 1» с 2006 по 2015 гг. в среднем составляла 31,33 % от всех денег,выделяемых на ЛС (4.1), в ассортиментном разнообразии на долю ПМС всамой затратной группе А приходилось от 23,64% в 2011 г. до 38,46% в2009 г., в среднем – 29,11% (табл.
42). Иными словами, каждый третий рубльзатрачивался на ПМС, а каждый третий препарат из самых затратныхпозиций также оказывался ПМС.204Вторая часть анализа VEN предполагает распределение ЛС по группамразличной важности для спасения жизни: V – жизненно необходимые, Е –необходимые, N – необязательные, второстепенные. И хотя определениепринадлежности ЛС к той или иной группе предполагает проведениеэкспертного совета, в случае с ПМС абсолютно понятна принадлежностьпрепаратов этиотропной терапии либо к группе V (системные антибиотикидля парентерального введения), либо к группе E (пероральные антибиотики,или ПМС для наружного применения – мази, капли).Таблица 42 – Анализ ассортиментного перечня в долевом соотношениизакупки ЛС и ПМС в БУЗОО «ГК БСМП № 1» по данным АВС-анализаГод20082009201020112012201320142015среднеезначение, ошибкаА (80% финансов)ЛСПМС16,7434,2113,9038,4617,5130,5118,7523,6416,6724,8512,4623,6815,8127,5017,0630,00В (15% финансов)ЛСПМС22,913,8517,654,5520,778,7018,405,4518,278,7719,3011,4820,9511,5424,606,45С (5% финансов)ЛСПМС60,353,6568,453,4061,725,2962,856,0863,465,5667,314,1763,245,0058,334,0816,11 0,72 29,11 1,48 20,36 0,86 7,60 1,06 63,21 1,19 4,65 0,34За период наблюдения ассортиментный перечень лекарственноготоварооборота в БУЗОО «ГК БСМП № 1» был наполнен от 230 до 520наименованиями.
В таких достаточно пространных реестрах каждая позицияпредставляет тот или иной фармакотерапевтический интерес и имеет ту илииную стоимость. Правила нормального распределения финансового потока(2.2.2) предполагают, что 80% финансов должно затрачиваться на 20%ассортимента. Таким образом, препараты группы А должны содержать 20%наименований. В табл. 37 приведены величины долей лекарственногоассортимента, составляющего группу А: максимальная величина 18,75%205зафиксирована в 2011 г.
и минимальная – 13,9% в 2009 г., в среднем еевеличина составила 16,11. Это означает, что имеющимся ассортиментомтрудно обеспечить запросы лечебного процесса в ЛС: чем короче товарныйперечень в группе А, тем больше вероятен лекарственный дефицит. А так какдоля ПМС в группе А максимальная (каждый третий препарат), то сильнеевсего лекарственный «голод» будет ощущаться в наиважнейшем видефармакотерапии – этиотропной.Несколько облегчает ситуацию товарное наполнение группы В, накоторую направлено 15% финансов. Допускается «прикрытие» этимиденьгами 20% товарного (лекарственного) разнообразия.
Если необходимоеколичество наименований ПМС «добирается» позициями в группе В, тоситуация с лекарственным обеспечением не будет особенно сложной. Так, вприведенном фрагменте исследований (табл. 42), в 2013 и в 2014 гг. в группеВ каждый 2-й препарат оказался из списка ПМС (11,48% и 11,54%,соответственно). Понятно, что в группе С средств этиотропной терапии недолжно быть. Считается, что 5% – это незначительная часть финансовогопотока, потеря которой существенно не влияет на результат (в данномконтексте на качество оказываемой неотложной медицинской помощи).В идеале всегда и все ПМС должны были бы попадать в группу А какабсолютно необходимые средства этиотропной терапии пациентов с вне- ивнутрибольничными инфекциями. На практике этого не происходит,конкурентные лекарственные позиции по объему финансовых затрат(плазмозамещающие препараты, средства, регулирующие водно-солевойбаланс, антикоагулянты и современные рентгенконтрастные средства)способствуют снижению рейтингового места ПМС в реестре закупаемыхпозиций.
В табл. 43 продемонстрированы примеры частоты расположенияПМС в той или иной группе по объемам финансирования. Желтым цветомвыделены позиции, демонстрирующие оправданное рейтинговое положение206ПМС, зеленым – допустимое, красным – нерациональное.
Например,имипенем/циластатин и меропенем всегда обнаруживались в группе А, чтообъясняетсяихмаксимальнойэффективностьювотношенииграмотрицательных патогенов, продуцирующих БЛРС.Таблица 43 – Долевое участие ПМС в общем ассортиментном перечне ЛС взависимости от объема финансоых затрат в период 2008–2015 гг. (БУЗОО«ГК БСМП № 1»)ПрепаратАВСАмпициллин50500Дорипенем75250Имипенем/циластатин10000Левомеколь10000Левофлоксацин33,333,333,3Линезолид502575Меропенем10000Метронидазол90100Моксифлоксацин10000Оксациллин00100Тетрациклин00100Флуконазол90100Цефазолин90100Цефепим801010Цефоперазон/сульбактам90100Цефтриаксон10000Ципрофлоксацин701020Эртапенем80200Примечание. Желтым цветом выделены позиции, рейттинговое положение которых пофинансовому объему рациональное, зеленым – допустимое, красным – нерациональное(пояснения в тексте).207Тотальная принадлежность цефтриаксона к группе А (при невысокойстоимости) объясняется его потреблением в большом количестве.
Попаданиецефазолина в 1/9 количестве случаев в группу B объясняется периодическивозникающим запасом на аптечном складе из-за высокого расхода и весьмадоступной цены. Представляется, что рейтинговое положение дорипенема,левамиколя и оксациллина должно быть иным. Дорипенем – препаратвысокой ценовой категории, обладающий максимальной антисинегнойнойактивностью, что подтверждено собственным результатами региональногомониторинга, поэтому его положение в группе B является маркером егонедостаточного количества для потребности лечебного процесса (с учетомчастотывстречаемостиP.aeruginosaвструктуренозокомиальныхпатогенов). Тотальное размещение мази «Левомеколь» в группе А вызываетсомнение,такместоположениекакстоимостьврейтингеодногостандартаявляетсянизкая,возможнымитакоепризнакомнеобоснованного перерасхода.
Наличие оксациллина в группе С неспособнообеспечить эмпирическую терапию пациентов с внебольничным септическимэндокардитом в связи с увеличивающимся потоком лиц, страдающихнаркоманией и ВИЧ-инфицированных пациентов. Линезолид как препаратвысокой ценовой категории и максимальной MRSA-активностью не долженбыть в группе С, его положение в группе С означает недостаточноеколичество, что должно привлекать внимание руководителей медицинскогоучреждения. Кроме того, должны быть увеличены расходы на приобретениецефоперазона/сульбактама, обладающего ммксимальным потенциалом длялечения НИ, вызванных грамотрицательными возбудителями. Наличиемоксифлоксацина только в группе А, а левофлоксацина во всех трех группахтакже явилось поводом для внесения корректив в формирование планазакупки фторхинолонов на следующий год, поскольку в медицинскомучреждении хирургического профиля (в отсутствие пульмонологического208отделения)приоритетмоксифлоксациназасчетналичияунегоантианаэробной эффективности не должен вызывать сомнения.
Усилия,предпринимаемые по результатам данного исследования, привели кисключению цефепима и левофлоксацина из закупаемых позиций, исущественномуувеличениюрасходовнацефоперазон/сульбактамилинезолид.Таким образом, инициатива клинического фармаколога предполагаетобеспечение максимально высокого рейтингового положения потенциальноэффективных ПМС в реестре закупаемых ЛС.4.3. Разработка фармакологической модели определения потребностимногопрофильного стационара в противомикробных средствахНесмотря на то, что ПМС гарантированы государством и в рамкахоказания неотложной медицинской помощи поступали в ЛПУ с аптечногосклада стационара, периодически возникали ситуации привлечения ПМС,закупленных за счет средств пациентов и их родственников (в случаяхприменения ПМС для лечения тяжелых ВБИ такие ситуации практическиисключены,вслучаяхиспользованияпероральныхсредствпротивомикробной терапии периодически повторялись).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
