Диссертация (1154323), страница 33
Текст из файла (страница 33)
При «выключении» работы конкретных ЛС из-за ростауровня резистентности микроорганизмов переставшие быть эффективнымипрепараты из БФ ПМС должны исключаться, а доля затрат, выделенных наих закупку ранее, должна быть переориентирована в сторону потенциальноболее эффективных ПМС.216Глава 5. ЭКСПЕРТИЗА РАЦИОНАЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯАНТИБИОТИКОВ КАК ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ОЦЕНКИРЕЗУЛЬТАТА ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛОВПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ И СОЗДАНИЯПРЕДПОСЫЛОК ДЛЯ ИХ ПЕРЕСМОТРА5.1. Структура и рейтинг замечаний, связанных с назначениемантимикробных препаратовЭкспертиза рациональности фармакотерапии является одной изважнейших функциональных обязанностей врача-клинического фармаколога[25; 90; 121; 125]. Реализация принципов формулярной стратегии нацелена наповышениеРазработка,качестваоказываемойвнедрениеинаселениюсвоевременноемедицинскойобновлениепомощи.протоколовантимикробной терапии должно облегчать принятие врачом взвешенногорешения о выборе того или иного лекарственного препарата в качествестартового антибиотика, обоснование режима его дозирования, способавведения и моделирование критериев эффективного и безопасного егоприменения.Ретроспективный анализ фармакотерапии по закрытому случаювыполнялся в настоящем исследовании по данным 1393 историй болезней.Следует отметить, что в реальной клинической практике на экспертизу однойистории болезни с позиции оценки качества фармакотерапии клиническомуфармакологу отводится 40 минут [90].
В таком лечебном учреждении какБУЗОО «ГК БСМП № 1» (основной объект исследования) для экспертизыкаждой истории болезни одним врачом-клиническим фармакологом только вэкстраполяции на один год потребовалось бы 7 лет и то только в том случае,если бы у этого специалиста не было других функциональных обязанностей.217За один год в таком стационаре как БУЗОО «БСМП № 1» проходят лечениеоколо 30 000 пациентов, часть из них получит консультативный осмотрврача-клинического фармаколога, по большей мере из-за назначениярезервного ПМС, дорогостоящего ЛП или в связи с возникновениемосложнения лекарственной терапии. Очевидно, что экспертизе подвергаютсяне все истории болезни, а осмотру – не все пациенты.
Но ошибки приназначении ПМС встречаются и при назначении антибиотиков I выбора,недорогих, доступных, широко применяемых, и не только при назначенииПМС пациентам с тяжелым течением инфекции, но и при неосложненныхзаболеваниях.НерациональноеназначениеПМСспособствуетраспространению резистентных штаммов микроорганизмов, быстрейшемуисчерпыванию потенциала ПМС. В связи со сказанным появилась гипотеза,что разработка, внедрение и совершенствование протоколов антимикробнойтерапии, алгоритма выбора стартового антибиотика должна привести кснижению числа ошибок при назначении ПМС и, таким образом, кповышению качества оказания медицинской помощи населению по профилю«клиническая фармакология».По данным историй болезней БУЗОО «ГК БСМП № 1» высказано 2829замечаний, в среднем по 2,1 на одну историю болезни.
При этом замечания,связанные с назначением антимикробных средств, составили 718, или25,46%, от общего количества. В БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.», гдеврача-клинического фармаколога на момент исследования не было, долязамечаний, связанных с нарушением назначения ПМС, составила 78,67%. ВКПТД № 4 нарушения принципов рационального назначения ПМС (заисключениемназначенияистиннопротивотуберкулезныхпрепаратов)составили 11,1%.К фармакотерапии, проводимой в отделениях терапевтическогопрофиля в БУЗОО «ГК БСМП № 1», замечаний предъявлено несколько218больше, чем к фармакотерапии, проводимой в отделениях хирургическогопрофиля: 1489 (54,8%) против 1331 (47,2%) (рис. 30).
Однако в структурезамечаний,касающихсяназначенияантимикробныхпрепаратов,вотделениях хирургического профиля их оказалось в 2,5 раза больше, чем вотделениях терапевтического профиля: 511 (72,18%) против 207 (29,24%)(рис. 30).160014891331Количество замечаний140012001000Всего замечаний800511600400207200связанных сназначениемантибиотиков0Терапевтический ХирургическийПрофиль отделенийРисунок 30 – Распределение замечаний по фармакотерапии взависимости от профиля отделений (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)Без сомнения, более высокая частота встречаемости замечаний,связанных с назначением антибиотиков, объясняется и более частымприменением ПМС в отделениях хирургического профиля. Больше всегозамечаний при проведении антибактериальной терапии выявлено в историяхболезни и в листах назначений урологического отделения – 58,22%,отделения гнойной хирургии – 53,33% и отделения реанимации иинтенсивной терапии – 50% (рис.
31). Меньше всего замечаний к назначениюантимикробных препаратов предъявлено в кардиологическом отделении –2195,26%, неврологическом – 12,5% и собственно в терапевтических отделениях–15,37% (рис. 31).1000900800700600500400300200100087222624018092286627632865652391679630всего285282265134АБ6615Рисунок 31 – Распределение замечаний по фармакотерапии полечебным отделениям (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)В структуре замечаний, связанных с назначением антимикробныхпрепаратов, самая большая доля – 24,31% (или 175 эпизодов) – касаетсянерационального выбора стартового ПМС (рис. 32).
В БУЗОО «ГКБ № 1 им.Кабанова А. Н.» такого рода замечания составили 15,28%, а самая большаядолякасаласьредкойчастотыбактериологическихисследованийиинтерпретации получаемых результатов (16,67%). В КПТД № 4 замечания,связанные с назначением ПМС не по показаниям, заняли долю в 3%, и онатакже оказалась наибольшей в структуре замечаний по использованиюантибиотиковбезпротивотуберкулезнойсопутствующей патологии).активности(длялечения22024,312518,61Доля , %2013,371511,42 10,457,38106,695,8651,670,560Рисунок 32 – Рейтинг врачебных заблуждений при назначении ПМС(БУЗОО «ГК БСМП № 1»)Таким образом, можно сделать заключение, что кратность проведенияэкспертизы историй болезней и объем выполняемой работы зависят от видастационара и профильности отделений. В многопрофильных стационарах,работающих в режиме неотложной помощи и оказывающих населению впервую очередь хирургическую помощь, консультативная и экспертнаяпомощь клинического фармаколога особенно необходима.В БУЗОО «ГК БСМП № 1» самой частой ошибкой явились нарушения,связанные с выбором стартового антибиотика.
На их долю пришлось 24,31%в структуре всех замечаний, связанных с назначением ПМС (рис. 32).Какправило,дефектфармакотерапиизаключалсяввыбореопределенного ПМС без учета вида наиболее вероятного возбудителя и егокачественных характеристик для лечения того или иного заболевания, вэтиопатогенезекоторогоглавнаярольотводиласьбактериальномувоспалению. Подобного рода замечания встречались во всех учреждениях иво всех отделениях, более того, и в отношении всех групп ПМС, в частности,относящихся к препаратам первого выбора.221Чаще всего, в 81,66% случаев, трудности оптимального выборакасалисьβ-лактамныхантибиотиков,затем,в8,33%случаев–аминогликозидов, далее в 3,03% случаев – фторхинолонов и в 2,27% –макролидов. По отношению к представителям ПМС других групп(гликопетидов,оксазолидинонов,тетрациклинов,нитроимидазолов,нитрофуранов, оксихинолинов, полиенов) замечания были высказаны вединичных случаях.Прианализеантибиотиковбылинерациональногопредъявленыпредпочтениязамечанияβ-лактамныхпринципиальногоирекомендательного характера.
К первым следует отнести примеры неоптимального выбора ПМС, исходя из спектров действия препаратов ирекомендаций по их применению [143; 161; 175; 194], в том числе:1) бензилпенициллина при абсцессе, вызванном PRSA;2) бензилпениициллина при пневмонии, вызванной K. pneumoniae;3) ампициллина при пиелонефрите, вызванном E. coli, продуцирующейБЛРС;4) амоксициллина при пиелонефрите, вызванном K. pneumoniae;5) цефоперазона при пневмонии, вызванной MRSA;6) цефоперазона при сепсисе, вызванном PSSE;7) цефоперазона/сульбактама при внебольничной пневмонии в качествеантибиотика I выбора;8) цефотаксима при инфекции, вызванной P.
aeruginosa;9) цефтриаксона при инфекции, вызванной P. aeruginosa;Такие замечания, как назначение цефтриаксона при атопическомдерматите, при неосложненных пиодермиях, при ОРВИ, при застое в маломкругекровообращениябезпризнаковострофазовогобактериальноговоспаления носили рекомендательный характер и относились к проявлениямполипрагмазии.222Отдельноследуетпроанализироватьслучаинерациональногоназначения цефазолина, с которым были связаны 62 замечания из 175зафиксированныхнарушений(35,43%).Несмотрянасуществующиерекомендации по применению цефазолина при неосложненных инфекцияхкожи и мягких тканей и для периоперационной профилактики в хирургии[143; 146; 161], в реальной клинической практике этот цефалоспорин Iпоколения назначали при осложненных переломах, при пиелонефритах,болезни Рейтера, внебольничной пневмонии, туберкулезе, бронхиальнойастме и пр.
(табл. 46).Принципиальными (три из четырех) были замечания и в отношенииврачебного выбора аминогликозидов, первое и третье поколение которых неимеет значимой активности в отношении грамположительных аэробныхбактерий[143;внебольничной155;161],пневмонии,вчастности,рожистомамикацинназначаливоспалении,прикарбункуле,нагноившейся атероме, стафилококковом бурсите, а также в качествесредстваинтраоперационнойпрофилактикивхирургии;гентамицинназначали при пиодермии, вызванной S. pyoogenes, а канамицин – пригонартрозе и раке желудка с метастазами в сальник.Таблица 46 – Замечания, связанные с нерациональным назначениемцефазолина (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)Содержание замечанияПри внутрисуставном переломе, переломах костей голени,переломе плечевой костиПри политравмеПри сотрясении головного мозгаПри пиелонефритеПри застое в малом круге кровообращенияПри почечной коликеПри циститеПри флегмонозном холециститеЧастотавстречаемости, %17,716,19,78,18,14,84,84,8223Продолжение таблицы 46При флегмонозном аппендицитеПри ОНМКПри госпитальной инфекции, вызванной бактериями Proteus spp.,Enterobaacter spp.При остром эндометритеПри парапроктите (E.
coli)При обострении хронического аднекситаПри трубном аборте, гемоперитонеумеПри болезни РейтераПри внебольничной пневмонииПри обострении бронхиальной астмыПри обострении поясничного остеохондрозаПри туберкулезе4,83,23,21,61,61,61,61,61,61,61,61,6Фторхинолоны чаще были поводом для высказывания замечаний,носящих рекомендательный характер. Так, назначение левофлоксацина припиелонефритеклебсиеллезнойэтиологии,аципрофлоксацинаприкарбункуле (S.
aureus) не учитывали преимущественного действия этих ПМСв отношении грамположительных аэробных бактерий в первом случае, играмотрицательных во втором [113; 197; 128; 129]. В то же времянедопустимым является назначение ципрофлоксацина при внебольничнойпневмонии[109;пиелонефритом143],атакжеципрофлоксациномпродолжениепритерапииустановлениипациента срезистентностивыделенного из мочи E.
faecalis к этому препарату.Примером принципиальных замечаний, связанных с выбором группыПМС, являются и макролидные антибиотики. В частности, не имеет смысланазначать при пиелонефрите клебсиеллезной этиологии мидекамицин, а принеразвивающейся беременности – эритромицин [129; 146].В отношении препаратов других химических групп замечаниявстречались нечасто, но также отражали незнание исполнителем спектрадействия ПМС и вероятной (или даже установленной) микробиологическойприроды заболевания. Так, встречались единичные примеры назначения224тетрациклина при внебольничной пневмонии, ванкомицина – при раневомклебсиеллезном процессе, линезолида – без MRSA-верификации диагноза ибезстратификациирискаприсутствияMRSA,нитроксолинаинитрофурантоина – при мочевых инфекциях для лечения в стационаре,метронидазола – при клебсиеллезном пиелонефрите в качестве монотерапии,а также попытка вылечить кандидозный пиелонефрит назначением нистатинавнутрь.Таким образом, при реализации образовательных программ в рамкахповышения квалификации врачей, а также при проведении экспертнойработы,втом числеклиническимифармакологами,специалистамистраховых компаний, требуется углублённое представление данных оприоритетности выбора ПМС, обоснованном предпочтении того или иногопрепарата в зависимости от его спектра действия и предполагаемой природызаболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
