Диссертация (1154323), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Целесообразность составления протоколов эмпирическоговыбора стартового антибиотика показана в настоящем исследовании дляврачей всех специальностей, внедрение алгоритмизированной технологиипозволит избежать ошибочного назначения уже на этапе выбора препарата.Вторую (по частоте встречаемости) группу замечаний в БУЗОО «ГКБСМП № 1» с долей 18,11% от общего количества составили замечания,объединенные под рубрикой «нарушение профиля безопасности» (табл. 47).Самым частым из выявленных нарушений этой категории явилисьзамечания, связанные с риском возникновения аллергических реакций, доляпоследних составила 65,2%. При этом наиболее частым замечанием явилсяформальный дефект: незаполнение графы «АЛЛЕРГИЯ» на титульном листеистории болезни. Таких замечаний обнаружено 62 эпизода, при этомаллергологический анамнез у пациентов не был отягощенным, что ипозволяет считать это замечание формальным.
Однако выявлены и случаинезаполнения графы «АЛЛЕРГИЯ» при наличии аллергической реакции на225цефотаксим в одном эпизоде и аллергической реакции на бензилпенициллинв другом эпизоде, что абсолютно недопустимо. Несмотря на высокий рискперекрестной аллергической реакции между β-лактамными антибиотиками[177], обнаружены единичные случаи назначения ампициллина приаллергической реакции в анамнезе на цефтриаксон, цефазолина – нафеноксиметилпенициллин,ампициллина/сульбактама–набензилпенициллин, 2 случая назначения цефтриаксона при аллергическойреакции на бензилпенициллин, 5 случаев назначения цефазолина приналичииаллергическойреакциинаприродныйбензилпенициллин.Небезопасным является и назначение β-лактамных антибиотиков прифоновых заболеваниях с атопическим компонентом в патогенезе, вчастности, цефтриаксона при аллергическом дерматите, бензилпенициллина– при атопической бронхиальной астме, ампициллина – при политравме нафоне сопутствующей бронхиальной астмы.
Кроме того, важно уточнятьхарактер непереносимости бензилпенициллина, поскольку возможен какширокийспектраллергическихреакций–откожнойсыпидоанафилактического шока, – так и побочные эффекты неаллергическогохарактера (желудочная диспепсия, дисбактериоз, кандидоз), не влияющие навыбор альтернативного антибиотика. Вызывает нарекание проведениеаллергологической пробы с использованием амикацина и канамицина,поскольку проба проводится только перед назначением β-лактамныхантибиотиковиисключительносиспользованиемразведенияфизиологическим раствором 1:100 природного пенициллина, поскольку цельэтой пробы – выявить предшествующую сенсибилизацию к нему [88].Втораякатегориязамечанийврубрике«нарушенияпрофилябезопасности» связана с оценкой (или ее отсутствием) функциональногосостояния элиминирующих лекарственные средства органов и систем (25,8%,табл.
47). В отношении β-лактамных антибиотиков следует упомянуть226назначение цефуроксима без коррекции суточной дозы при выраженнойпочечной недостаточности у пациента без гемодиализа, цефоперазона – присуществующем холестазе, цефтриаксона – при терминальной печеночной итяжелой почечной недостаточности. Другой группой антибиотиков, приназначении которой наиболее часто регистрировали замечания, связанные сэлиминацией ПМС, явились аминогликозиды. Так, в 10 случаях приназначении аминогликозидов не проводился контроль сывороточногокреатинина, выявлен случай 23-дневного назначения канамицина безпроведения биохимических исследований крови. Кроме перечисленного,отдельного упоминания заслуживает и пример небезопасного назначениямидекамицина больному с механической желтухой.Прямая токсичность ПМС может касаться не только органов,участвующих в элиминации лекарственных средств.
Так, в настоящемисследовании на проявления прямой токсичности указывается в 6,8%выявленных случаев «несоблюдения профиля безопасности»: в трех случаяхигнорировалсярискототоксичности(приназначенииамикацина,канамицина), в трех – гематотоксичности (при назначении цефтазилима,канамицина, амикацина), в трех – хондротоксичности (при назначенииципрофлоксацина). Грубыми нарушениями явились и примеры назначенияфторхинолонов подросткам в двух случаях и цефтриаксона до трех лет водном случае (табл. 47).Таблица 47 – Замечания, связанные с «нарушением профиля безопасности»(БУЗОО «ГК БСМП № 1»)Содержание замечанияНарушения безопасности, связанные с риском возникновенияаллергических реакцийНарушениябезопасности,связанныессостояниемэлиминирующих лекарственные средства органов и систем (рискгепатотоксичности и нефротоксичности)Частотавстречаемости, %65,225,8227Продолжение таблицы 47Нарушения безопасности, связанные с прочими проявлениямипрямойтоксичности(ототоксичности,гематотоксичности,хондротоксичности)Нарушение безопасности, связанные с возрастнымиограничениями6,82,2Самым действенным инструментом искоренения ошибок, связанных снарушением профиля безопасности, является усиление административногоконтроля над соблюдением производственной дисциплины в части ведениямедицинскойдокументациииизученияинструкциикприменениюпрепарата.На третью группу замечаний, связанных с построением комбинацийПМС и (или) переходом с одного препарата на другой, в БУЗОО «ГК БСМП№ 1», пришлось 13,37%, в БУЗОО «ГКБ № 1 им.
Кабанова А. Н.» – 14,89%.Вопросы построения комбинаций при назначении нескольких ПМСодномоментно, как и вопросы взаимодействия лекарственных средстввообще, – одни из самых сложных в фармакологии [16; 17; 80; 87; 88; 90; 141;199]. А вопросы адекватной замены, правильного перехода с одного ПМС надругой и своевременного прекращения лечения ПМС – одни из самыхсложных вопросов в химиотерапии [95; 97; 107; 142; 143; 149; 161; 231].Среди комбинаций, которые в принципе невозможны, в первуюочередь следует упомянуть случаи одномоментного назначения двух ПМСодинаковой групповой принадлежности с точки зрения химическойструктуры (табл.
48). Так, например, не следует назначить ципрофлоксацинвместе с норфлоксацином, ампициллин с цефазолином, цефуроксим сцефтриаксоном. Назначение двух ПМС сходной химической структурыспособно создать конкуренцию за мишень действия, ослабить конечныйэффект комбинации, усилить риск проявлений побочных эффектов, к тому228же это удорожает лечение и способствует распространению резистентныхштаммов микроорганизмов.Роль клинического фармаколога особенно важна для предотвращенияпостроения нерациональных комбинаций с точки зрения добавления«слабого»препаратакбезусловносильномутак,чтосмыслкомбинированного подхода к одномоментному назначению ПМС теряется(на долю замечаний такого рода пришлось 31,5%).
Так, например,нецелесообразно одномоментное назначение меропенема и метронидазола,ампициллина и нитроксолина, цефтриаксона и фузафунгина (биопарокса),цефотаксимаиванкомицина.Самымчастымнарушениемявилосьзлоупотребление комбинацией цефазолина и амикацина (каждое второезамечание в этой категории), причем сомнение вызывало назначение именноамикацина вторым антибиотиком пациентам с гнойными ранами.
Устранениеполипрагмазиивотношенииамикацинапривелокзначимомувосстановлению чувствительности нозокомиальных патогенов к этомуаминогликозиду, о чем говорилось ранее в главах 3-4.В отношении некорректных переходов с одного ПМС на другойследует отметить, что чаще всего, в 42,7% случаев, осуществлялся переход сболее современного, потенциально активного и перспективного препарата наменее перспективный, более старый и дешевый антибиотик (табл. 48). Вбольшинствеслучаеввозможностьтакогопереходаозначаетнеобоснованную пролонгацию курса антибактериальной терапии, чтоудлиняет сроки стационарного лечения, удорожает лечение и, что самоеглавное, наносит вред здоровью пациента и способствует распространениюрезистентных штаммов микроорганизмов.229Таблица 48 – Замечания, связанные с нерациональным построениемкомбинаций и некорректной сменой противомикробных препаратов (БУЗОО«ГК БСМП № 1»)Содержание замечанияЧастота встречаемости,%Необоснованный переход с более эффективного препарата напотенциально менее эффективныйНазначение второго препарата, действие которого не способноусилить эффективность первогоНазначение комбинации ПМС, возможной, но нецелесообразной вданном случаеНекорректные переходы, последовательностьОдномоментное назначение 2-х ПМС общей химическойструктурыХаотичные замены ПМС42,731,513,55,64,52,2Наиболее частым примером такого перехода является переход послекурсового лечения цефтриаксоном на прием в течение недели амоксициллина(14,6%), лечение цефтриаксоном с последующим лечением цефазолином(12,4%), цефтриаксоном с заменой на цефуроксим (2,2%).
Убедительнодоказывают сказанное выше единичные примеры перехода с ванкомицина нацефтриаксон, с ципрофлоксацина на ампициллин, а затем и на цефазолин, сципрофлоксацина, назначенного вместе с амикацином и метронидазолом, намонотерапию амоксициллином.Нерациональным являетсяпереходсампициллина на цефазолин при пиелонефрите, вызванным E. coli, сампициллина/сульбактама на амоксициллин, с цефтриаксона вместе самикацином на нитроксолин или плавное снижение с цефалоспоринов IIIпоколения к цефалоспоринам I поколения посредством поочередногоназначения сначала цефтриаксона, затем цефуроксима, а затем и цефазолина.Помимо указанных замечаний, встречались и иные замечания,связанные с определенной последовательностью назначения ПМС (5,6%,табл.
48). Например, переход с гентамицина, назначенного препаратом Iвыбора, на цефотаксим, назначенный препаратом II выбора ребенку сожоговой травмой, или замена цефтриаксона на цефоперазон, цефтриаксона230на ципрофлоксацин при лечении больного с раневым процессом, вызваннымграмположительными аэробными бактериями.Без сомнения, замечания, объединенные в третью группу, должныразбираться на планерках, внутрибольничных конференциях и быть основойдля тематического усовершенствования врачей разных специальностей понаправлению «рациональная антибиотикотерапия».Четвертая группа замечаний с долей в 11,42% в БУЗОО «ГК БСМП№ 1» связана с микробиологическим сопровождением лечебного процесса.Большинство замечаний этого рода, 82,9%, связана с непроведениембактериологических исследований при очевидной их целесообразности.Зафиксированы и казуистические случаи, когда в одном случае не указан видматериала, а в другом – вид микроорганизма.
Дважды определеначувствительность K. pneumoniae к хлорамфениколу и цефазолину, в другихслучаях была установлена чувствительность S. aureus к канамицину, кстрептомицину. Неоднократно определялась чувствительность S. aureus кампициллину, но не определялась к бензилпеницилину и оксациллину, в тоже время E. coli не всегда тестировалась на чувствительность к ампициллину.Интересен факт выявления устойчивости E. coli к ципрофлоксацину приклинической эффективности ципрофлоксацина и выздоровлении пациента,что вызывает сомнения в правильности и своевременности забора мочи набактериологическое исследование.
В бактериологической лабораторииБУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» обнаружили S. aureus, устойчивый клинезолиду, и E. faecalis, чувствительный к цефазолину, что относится ккатегории артефактов [127; 180].Следует подчеркнуть, что прерогатива контроля за проведениеммикробиологических исследований принадлежит заведующему лабораториейи главному микробиологу, однако клинический фармаколог выступает в ролисвязующего звена и результатами своих исследований и рекомендаций231существенно повышает статус клинической микробиологии в современноммногопрофильном стационаре.На 5-м месте в БУЗОО «ГК БСМП № 1» с долей 10,45% обнаружилизамечания, связанные с нарушением дозовых режимов при назначении ПМС(табл. 49).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
