Диссертация (1154323), страница 35
Текст из файла (страница 35)
В БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» на долю таких замечанийпришлось 16,67%.При этом допускались следующие нарушения дозовых режимовназначения ПМС:1) занижение разовой, суточной и курсовой дозы ПМС, в частности,ципрофлоксацина по 250 мг дважды в день взрослому пациенту внутрь и по200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки (разным пациентам);бензилпенициллина до 4 млн. ЕД в сутки внутримышечно; цефепима до 2,0 всутки при тяжелой госпитальной инфекции; амоксициллина/клавуланата вдетскойразовойдозевзросломупациенту;ампициллинапо0,5внутримышечно 4 раза в сутки взрослому пациенту; цефтриаксона по 1,0 присредней тяжести госпитальной инфекции; имипенема/циластатина до 1,0 всутки; норфлоксацина до 0,2 в сутки; нитроксолина до 150 мг трижды в день;гентамицина по 80 мг дважды в сутки внутримышечно; а также слишкомкороткие курсы антибактериальной терапии при лечении гнойного бурсита,деструктивногохолецистита,гнойногоэндометрита,внебольничнойпневмонии и проведении эрадикационной терапии Helicobacter pylori прилечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.2) допускались случаи снижения дозы назначенного препарата в ходелечения в 19,5% случаев, а именно: ампициллина с 4,0 до 2,0внутримышечно; цефазолина с 8,0 до 4,0 внутримышечно; ципрофлоксацинас 800 мг до 400 мг внутривенно капельно; цефтриаксона с 4,0 до 2,0внутримышечно; цефотаксима с 6,0 на 2,0 цефоперазона внутримышечно;метронидазола с 1,5 до 1,0 внутривенно капельно при анаэробной инфекции.2323) наряду с недостаточными дозами применяли ПМС и в завышенныхдозировках (18,2%), в частности, ципрофлоксацин по 0,5 не дважды, атрижды в сутки; норфлоксацин по 400 мг не два, а три и даже четыре раза вдень; а также неоправданно длительные курсы назначения ПМС, например,назначение амикацина в течение 67 дней больному с панкреонекрозом; тогоже препарата в течение 30 дней при гнойной ране или 16 дней при выявлениирезистентности возбудителя к амикацину; слишком длительно назначали ицефтриаксон – 20, 30 дней без микробиологической верификации, и даже водном случае эрадикационную терапию продолжали 15 дней вместо 10,определенные гастроэнтерологическими стандартами [90; 91; 160].4) обнаружены в 15,6% случаев факты отсутствия указания разовых дозпри назначении ампициллина, амоксициллина/клавуланата, цефуроксима,ципрофлоксацина, норфлоксацина, фурадонина, налидиксовой кислоты,метронидазола в таблетках, доксициклина.5) нечасто, но выявлены в 3,6% случаев факты прерывистых курсовантимикробного лечения, в частности, при назначении амикацина ицефазолина, однозначно не относящихся к дорогостоящим и дефицитнымПМС.6) в некоторых случаях допущено повышение суточной дозы отменьшей к большей, например, при назначении ципрофлоксацина от 400 мгдо 800 мг внутривенно капельно в сутки, а также цефтриаксона от 2,0 до 4,0внутривенно.Вопросы контроля за дозированием ПМС, своевременной отменойПМС,недопущенияадминистративногопрерывистыхконтролясокурсовстороныотносятсякобластиуправленческогоаппаратамедицинского учреждения, включая сестринское и фармацевтическое звено,а также вопросом внутренней экспертизы качества фармакотерапии со233стороны клинического фармаколога и внешней, со стороны специалистовстраховых медицинских компаний.Таблица 49 – Замечания, связанные с несоблюдением дозовых режимов приназначении ПМС (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)Содержание замечанияЧастотавстречаемости, %40,319,518,215,63,92,6Занижена суточная доза ПМСУменьшена суточная доза ПМС в ходе леченияПревышена суточная дозы ПМСНе указана разовая доза ПМСДопущено прерывистое назначение ПМСУвеличена суточная доза ПМС в ходе леченияНа 6-м месте в БУЗОО «ГК БСМП № 1» с долей в 7,38% (в БУЗОО«ГКБ № 1 им.
Кабанова А. Н.» – 1,33%) обнаружили замечания, связанные срекомендациями в отношении продолжения применения ПМС послевыписки пациента из стационара (рис. 31). При этом самым частымнарушением являлось отсутствие в выписном эпикризе конкретныхрекомендаций, содержащих название лекарственного препарата, разовуюдозу, способ введения, кратность и длительность применения.В 56,6% выявленных нарушений в оформлении рекомендаций пофармакотерапии в выписном эпикризе допускалось использование такихформулировоккак:антибиотиков»;в«рекомендации24,5%случаевданы»,«продолжитьзарегистрированыприемпримерынерационального выбора ПМС для продолжения терапии на амбулаторномэтапе (в частности, после лечения цефтриаксоном пациентке с гестационнымпиелонефритом амбулаторно был назначен мидекамицин при этиологиипроцесса, представленной E.
coli, или в стационаре антимикробная терапияне проводилась, а на дом рекомендован ципрофлоксацин и т.п.); в 11,3%выявленных нарушений оформления выписного эпикриза не уточненакурсовая доза ПМС; в 7,5% – рекомендации вовсе отсутствовали.234Как и заполнение всех граф и рубрик истории болезни, правильноеоформление выписного эпикриза должно быть непременным условиемсоблюдения производственной дисциплины, контроль за ее соблюдениемдолжен быть возложен на заведующих отделениями многопрофильныхстационаров, а содержание и объем взысканий – на заместителя главноговрача по лечебной работе.На 7-м месте в БУЗОО «ГК БСМП № 1» с долей 6,7% оказалисьзамечания, связанные с отсутствием назначения ПМС на стационарном этапев клинических ситуациях, требующих проведения антимикробной терапии.
В4,2%выявленныхнарушенийнепроведениеэтиотропноголеченияобъяснялось отсутствием препарата в наличии, что по понятным причинамявляется недопустимым. В 10,4% случаев не проводилась эрадикационнаятерапия Helicobacter pylori при обострении язвенной болезни желудка илидвенадцатиперстной кишки. Во всех остальных примерах не назначалиантибиотикиприналичиипризнаковострофазовогобактериальноговоспаления различной локализации. В КПТД № 4 химиотерапевтическиесредства не были назначены при сифилисе и глистной инвазии.На 8-м месте в БУЗОО «ГК БСМП № 1» с долей 5,86% выявилизамечания,объединенныеврубрике«недостаточныйконтрольэффективности».
Подразумевались примеры выписки пациентов с высокимуровнем лейкоцитов в общем анализе крови, сохранением выраженнойлейкоцитурии,бактериурии,безпроведенияконтролялабораторныханализов и результатов инструментальных исследований.Наиболее вероятным способом устранения нарушений, связанных сотсутствием назначения ПМС и недостаточным контролем эффективностиантимикробноголечения,являетсятематическоеусовершенствованиеспециалистов по вопросам применения ПМС, более широкое привлечение клечебному процессу консультантов, в том числе клинических фармакологов,235а также усиление административного контроля над исполнением стандартови протоколов фармакотерапии вообще, и антимикробного лечения вчастности.На 9-м месте в БУЗОО «ГК БСМП № 1» с долей 1,67% обнаружилизамечания, связанные с выбором пути введения ПМС.
В частности,цефтриаксон назначали внутривенно капельно дважды в сутки больному свыраженной декомпенсацией хронической сердечной недостаточности; всуточной дозе 2,0 цефтриаксон назначали двухкратно в сутки; в другомпримере в суточной дозе 3,0 – трехкратно. Выявили примеры прописиципрофлоксацина и метронидазола в одном флаконе для одномоментноговнутривенного капельного введения; амикацина для приема внутрь;амикацинастрехкратнымвнутримышечнымназначениемвсутки;назначение цефазолина внутримышечно 6 раз в сутки. Также имели местослучаи, когда лекарственная форма ципрофлоксацина и путь введения вовсене указывались.В БУЗОО «ГКБ № 1 им.
Кабанова А. Н.» на долю замечаний,связанных со способом назначения, пришлось 12,5%. Среди них двухкратноеназначение цефтриаксона в суточной дозе 2,0 и трехкратное внутривенноекапельное введение ципрофлоксацина являлось устойчивой повседневнойпрактикой.Наконец, на 10-м месте в реестре замечаний по применению ПМС вБУЗОО «ГК БСМП № 1» с долей всего 0,56% зафиксировали отсутствиезаполнения извещений о регистрации побочного эффекта (4 эпизода).Заполнение специального бланка о подозрении возникновения побочногоэффекта на лекарственный препарат в случае, если это аллергическиереакции на антибиотик, должны осуществляться лечащим врачом в течениепервых суток от момента возникновения, так как это реакция, угрожающаяжизни [8; 123].
В случае возникновения диспепсических расстройств,236кандидоза и иных, не опасных для жизни состояний, срок подачи извещенияв Региональный Центр регистрации побочных эффектов на лекарственныепрепараты может составлять 10 суток [8].Без сомнения, для того чтобы обеспечить своевременный сборсведений о возможной побочной реакции на лекарственный препарат,включая выявление случаев отсутствия лечебного эффекта (это дляантимикробных препаратов особенно важно), нужна административная воля,проявляющаяся как в системе наказаний за невыполнение действующихприказов и положений, так и в системе материального и нематериальногостимулирования.5.2.
Алгоритм мероприятий по профилактике возникновениянарушений рационального назначения антимикробных препаратовРазрабатываямероприятияпонедопущению,профилактикепроявления врачебных заблуждений при назначении ПМС, следует исходитьиз того, что обнаруженные замечания имеют абсолютно разное содержание,характер, возможные последствия для здоровья пациента. Без сомнения, вобщей своей совокупности их наличие является одним из основныхстимулирующихфакторовдляформированиярезистентностимикроорганизмов и снижения стратегического потенциала ПМС как таковых.В целом последовательность профилактических мероприятий можетбыть представлена в виде следующего алгоритма: обучение → контроль →наказание (поощрение) (рис.
33). Устранение самых часто встречающихсязамечаний (выбора стартового антибиотика, построение комбинаций,моделированиекритериевэффективногоибезопасногоприменения,обоснование замен препаратов, переходов с одного на другой, выбор дозовыхрежимов) требуют постоянного повышения квалификации специалистов,237углубления и расширения теоретических представлений о ПМС, становленияиразвитияпрофессиональныхкомпетенцийвлюбойврачебнойспециальности. Реализация этих установок возможна через организациютематических лекций, научно-практических конференций, круглых столов,клинических разборов.Однако ряд замечаний, таких как незаполнение граф или рубрик вмедицинской документации, несоблюдение дозовых режимов, современныхпротоколов лечения, назначение неформулярных препаратов, могут бытьповодом для административных взысканий в виде замечаний, лишениястимулирующихКлиническомувыплат,фармакологупрофессиональныхдолжнакатегорий,отводитьсяневыговоров.толькороль«внутреннего» эксперта и консультанта.
У представителей этой врачебнойспециальности должен быть собственный административный ресурс,позволяющий иметь значимый вес не только в оценке правильностифармакотерапии, но и при решении таких вопросов, как формированиезаявки на закупку ЛС, проведение внеплановых экспертиз качествафармакотерапии,осуществлениякомплексастимулирующих и дисциплинирующих мероприятий.образовательных,238Рисунок 33 – Алгоритм мероприятий по профилактике возникновениянарушений рационального назначения антимикробных препаратов239Глава 6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
