Диссертация (1154323), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Замечаний,связанныхснерациональнымназначениемПМС,вотделенияххирургического профиля в 2,5 раза больше, чем аналогичных замечаний вотделениях терапевтического профиля.В структуре замечаний, связанных с назначением ПМС, во всехстационарах наиболее часто встречался нерациональный выбор ПМС вконкретной клинической ситуации. В настоящем исследовании приведенперечень подобных нарушений (глава 5, параграф 5.1), включая случаиназначения амикацина при внебольничной пневмонии, мидекамицина приклебсиеллезном пиелонефрите и пр. Самым часто назначаемым не попоказаниям ПМС явился цефазолин, на его долю пришлось в БУЗОО «ГКБСМП № 1» 35,43% замечаний подобного плана.На втором месте оказались замечания, объединенные в рубрику«несоблюдение профиля безопасности», на их долю пришлось в БУЗОО «ГКБСМП № 1» 18,11% замечаний.
Среди них лидером явились всякого родапогрешности в выявлении риска повышенной сенсибилизации к β-лактамнымантибиотикам,атакженесоблюдениевозрастныхограниченийиигнорирование нарушения элиминирующей ЛС функции печени и почек.В третью группу вошли замечания, связанные с построениемкомбинаций ПМС (в БУЗОО «ГК БСМП № 1» – 13,37%), таких как268сочетанноеназначениеампициллина ицефазолина, ампициллина инитроксолина, цефтриаксона и биопарокса, цефтриаксона и ванкомицина.Вчетвертойгруппесобранызамечания,связанныесмикробиологическим сопровождением назначения ПМС.
Самой частойпогрешностьюэтогородаявилосьотсутствиебактериологическихиследований при очевидной их целесообразности (в БУЗОО «ГК БСМП № 1»– 11,42%).Пятую группу составили замечания, касающиеся дозирования ПМС. Наих долю в БУЗОО «ГК БСМП № 1» пришлось 10,45%, в БУЗОО «ГКБ № 1им. Кабанова А. Н.» – 16,67%. При этом допускались превышение изанижение разовых, суточных и курсовых доз ПМС, переходы от меньшихдоз к большим и наоборот. Дозы могли вовсе не указываться, у взрослыхпациентовдопускались«детские»режимыдозирования,курсыантибиотикотерапии укорачивались или были неоправданно длительными ипр.Далее с меньшей встречаемостью расположились замечания, связанныес формулировкой рекомендаций по назначению антимикробных препаратовпри выписке (в БУЗОО «ГК БСМП № 1» – 7,38%), полипрагмазией (6,69%,там же), недостаточным контролем эффективности (5,86%, там же),выбранным путем введения (1,67 %, там же) и незаполнением извещения орегистрации побочного эффекта на ПМС (0,56%, там же).Алгоритм профилактики возникновения нарушений при назначенииПМС может быть представлен как обучение: контроль/экспертиза –наказание/поощрение (рис.
32).Врезультатекорреляционногоанализа,проведенногомеждуфинансовыми затратами на закупку потенциально эффективных ПМС икачественными показателями работы стационара, установлено, что чембольшедоляфинансовыхзатратнаприобретениемеропенемаи269имипенема/циластатина, тем короче пребывание больного в стационаре(r = 0,89, р = 0,04). Построение графика точечного рассеивания полученныхрезультатов оценки взаимосвязи между величиной затрат на закупкуимипенема/циластатина и летальностью в ОРИТ позволило заключить, чточем ниже затраты на закупку имипенема/циластатина и меропенема, темвыше показатель летальности в ОРИТ (рис. 33).
Следовательно, чем вышезатраты на приобретение доказано наиболее эффективных ПМС дляконкретного стационара и, соответственно, выше ранговое положениепотенциальноэффективныхантибиотиковвгруппеА,темлучшекачественные показатели работы учреждения.Также удалось доказать, что чем выше чувствительность колоний P.aureginosa, полученной из мокроты, к амикацину, тем ниже показательлетальностивОРИТ,ачемвышечувствительностькимипенему/циластатину, тем короче средний койко/день (табл.
52).Таким образом, полученные результаты неоспоримо доказываютважность исследования качественных свойств нозокомиальных патогенов инаучного обоснования включения тех или иных ПМС в БФ и протоколыпротивомикробной терапии, поскольку внедрение указанной технологииобеспечения стационара ПМС позволяет повысить качественные показателиработы стационара и улучшить оказание неотложной медицинской помощинаселению(рис.36)попрофилю«клиническаяфармакология».270КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОЗДАНИЯ, ВНЕДРЕНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ФОРМУЛЯРА ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ ВМНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ(прикладное значение микробиологических, фармакоэкономических, статистических и клинико-экспертных методов в решении задачи службы клинической фармакологии по оптимизациилекарственного обеспечения лечебного процесса)изучение микробного представительствагоспитальной флоры:- структура возбудителей, полученныхиз мокроты, ран, мочи и крови- динамика состава на цепном ибазисном основании с построениемкраткосрочногопрогнозапредставительствалидирующихпатогенов в ближайшие 3 года- оценка качественных свойств бактерийс помощью построения гистограмм,отражающих распределение d колоний вответ на ПМС и прогнозированиепотенциальной эффективности ПМС(инновационный подход для оценкиэффективности работы врача –клинического фармаколога)АВС, VEN-анализ:-количествотоварныхпозиций в лекарственномреестре, доля ПМС втоварном и денежномэквиваленте- lдоля финансов наприобретениеПМС,потенциальноэффективныхвотношении лидирующихпатогенов-установлениекорреляциймеждуфинансовыми затратаминапотенциальноэффективные ПМС икачественнымипоказателямиработыстационара(инновационный подходдляоценкиэффективности работыврача – клиническогофармаколога)качественныепоказатели работыстационара(изгосударственныхстатистическихотчетов ЛПУ врегионарныеорганы управленияздравоохранением):показательлетальностивцеломпохирургическимбольным,потерапевтическимбольным; среднеепребываниебольного,оборот койки,занятость койкиЭкспертиза историй болезней илистов назначений:- структура замечаний,доля замечаний, связанных с ПМС-установление «веса» замечаний сиспользованием шкалы ценностейзамечаний- динамика структуры и «веса»замечаний на фоне деятельностиврача - клинического фармаколога(инновационный подход для оценкиэффективности работы врача –клинического фармаколога)ОБОСНОВАНИЕ ЗАТРАТ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА(ОБЪЕМОВ И СТРУКТУРЫ ЗАКУПКИ ПМС)Рисунок 37 – Алгоритмизированная технология оптимизации назначения противомикробных средств вмногопрофильном стационаре271ВЫВОДЫ1.БФ ПМС и протоколы противомикробной терапии должныбыть созданы и в дальнейшем усовершенствованы на основемноголетнегонепрерывногомониторингаколичественныхикачественных свойств микроорганизмов – возбудителей НИ – натерритории конкретного стационара и построенного на его основеинтервального прогноза микробного представительства в структуревозбудителейНИ.Доказательствомвозможностивключения/исключения того или иного ПМС в БФ в определенныхколичествахявляетсяполучаемыхприсовпадениемониторингепрогнозируемыхвеличиндолейиреальнолидирующихвозбудителей респираторных, раневых, мочевых и ангиогенныхвозбудителей НИ.2.Каждый третий рубль всех финансовых ассигнований вмногопрофильных стационарах, работающих в режиме неотложноймедицинской помощи, направленных на закупку ЛП, затрачивался наприобретение ПМС, делая эту группу лекарственных препаратов самойзатратной в многопрофильном стационаре.
При этом наибольшиеденежныеинвестициикарбапенемов.направлялисьЗамещениеназакупкуоригинальныхоригинальныхпозицийэтойгруппыантибиотиков генериками привело к феномену закупки все большегоколичества препаратов на все меньшее количество денег. В результатеболее широкое (и в силу доступности, и в силу наличия показаний)применение карбапенемов привело к существенному уменьшениюпотенциала их эффективности по отношению к респираторным,раневым, ангиогенным и мочевым грамотрицательным возбудителямнозокомиальных инфекций, продуцирующим БЛРС.272Восстановление3.чувствительностимикроорганизмовкопределенному ПМС может достигаться посредством исключенияпрепарата из ротации в лечебном процессе на срок не менее двух лет(доказано для рифампицина, гентамицина и амикацина).4. Фармакологическая модель расчета реального потребленияПМС включает в себя: 1) сбор данных о поступлении из всехисточников ПМС, имеющих общее МНН, в заданный период времени;2) перевод каждой торговой позиции в пределах одного МНН к общейединице потребления (как правило, к величине разовой дозы, наиболеечасто применяемой в стационаре); 3) расчет расхода ПМС поосновному показанию в наиболее часто используемой суточной икурсовой дозах на одного пациента (DDD-Defined Daily Dose); 4)определениеметодомпостроениякраткосрочногопрогнозадоминирующих возбудителей НИ; 5) оценку рейтингового положенияПМС, наиболее эффективных в отношении ведущих возбудителей НИв реестре закупаемых позиций, по результатам АВС, VEN-анализа.5.
Ретроспективный анализ назначения ПМС в реальнойклинической практике выявил частоту и структуру замечаний,связанных с назначением ПМС, и зависимость их количества отпрофильности учреждения и наличия в нем врача-клиническогофармаколога.6. Рейтинг врачебных заблуждений в области назначения ПМСпоказал, что наибольшие трудности вызывает выбор оптимальногостартовогоПМС,чтообусловленонедостаточнойинформированностью врачей об особенностях этиологии заболеванийи спектрах действия препаратов.7.
Корреляционный анализ доказал наличие статистическихзначимых связей между величиной финансовых затрат на закупку273имипенема/циластавтина и меропенема и показателем летальности вОРИТ, величиной затрат и средним койко-днем в стационаре, междууровнем чувствительности P. aeruginosa к амикацину и показателемлетальности в ОРИТ, уровнем чувствительности P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
