Диссертация (1154323), страница 19
Текст из файла (страница 19)
16). Принадлежность цефепима к IVпоколениюцефалоспориновнеизменилоситуациюсотсутствиемчувствительности K. pneumoniae, полученной из содержимого ран. Так,получены следующие данные оценки свойств клебсиеллы к цефепиму: в2004 г. d = 3,27 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 0 (К = 18 мм), в 2015 г. – d = 4,6 мм,М = 0, V25 = 0, V75 = 0. Однако комбинация цефоперазона с сульбактамом,ингибитором β-лактамаз [86; 113; 182], кардинально изменила ситуацию, и в2011 г.
обнаружили d = 19,8 мм, М = 22 мм, V25 = 16, V75 = 20 мм (К = 20 мм),в 2015 г. – d = 19,7 мм, М = 23 мм, V25 = 16,5, V75 = 24 мм. Такие результатыгарантируют цефоперазону/сульбактаму возможность 75%-й эффективности112при раневых клебсиеллезных процессах, и на момент написания диссертацииэтот препарат является одним из самых потенциально эффективных при этойпатологии.
Ожидаемо максимально эффективными являлись карбапенемы[26; 31; 48; 94; 96; 213; 225], однако динамика качественных свойств K.pneumoniae драматично снижались по чувствительности именно к этомуподклассу β-лактамных антибиотиков. С 2004 г. по 2010 г. потенциалкарбапенемов – имипенема/циластатина и меропенема – оценивался как100%-но эффективный, так, например, в 2004 г.
обнаружили, что кимипенему/циластатину d = 20,3 мм, М = 21 мм, V25 = 18 мм, V75 = 21 мм(К = 16 мм). Однако в 2011 г. произошло снижение потенциала на 25%, о чемсвидетельствовали следующие данные: d = 16,9 мм, М = 19,5 мм, V25 = 10 мм,V75 = 25мм.В2012г.чувствительностьK.pneumoniaeкимпенему/циластатину еще более снизилась, и показатель М стал равным15 мм, что меньше контрольного значения на 1 мм. Последние данные пооценке чувствительности K. pneumoniae к имипенему/циластатину составилиd = 13,2 мм, М = 14 мм, V25 = 0, V75 = 26 мм.
В процессе применениякарбапенемовпредполагаетсяпоявлениештаммов,продуцирующихкарбапенемазы [7; 149; 172]. Однако процесс ускорения селекции такихштаммов совпадает по времени с принятием административных решений,открывших отечественный и регионарный рынок стационарных резервныхантибиотиков для заполнения дженерическими препаратами сомнительногокачества [62; 84; 122; 124; 226].Оценка потенциала аминогликозидов в плане успешного леченияраневых клебсиеллезных процессов показал, что гентамицин не имеетшансов быть включенным в БФ ПМС, поскольку получены данные в 2004 г.,которые составили d = 5,76 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 14 мм (К = 15 мм).
Вотношении амикацина ситуация менялась: в 2004 г. показатели были d = 7,53мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 16 мм (К = 17 мм), что означало отсутствие какоголибо потенциала, а с 2009 по 2014 гг. эти показатели изменились за счет V75,113всегда превышающего К или совпадающие с ним, а в 2015 г. медианазначений впервые превысила К и стала равной 18 мм, что предвещаетвозможную 50%-ю эффективность (табл. 16). Интересен факт обнаружения в2007 г.
показателей высокой чувствительности K. pneumoniae к нетилмицину:d = 19,2 мм, М = 24 мм, V25 = 15 мм, V75 = 26 мм (К = 15 мм). Ввиду болеевысокой стоимости по сравнению с амикацином нетилмицин не был включенв БФ ПМС, однако в связи с меньшей нефротоксичностью [72; 108; 143; 156;190; 203; 230] и полученными результатами чувствительности этотаминогликозидный антибиотик закупался по решению ФК адресно дляконкретных пациентов. В то же время тобрамицин преимуществ в сравнениис амикацином не показал, что подтверждается данными, полученными в2012 г.: d = 5,96 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 12 мм (К = 15 мм).И,наконец,оцениваливзаимоотношенияK.pneumoniaeифторхинолонов. Потенциал даже самых «грамотрицательных» из них,ципрофлоксацина и офлоксацина [109; 143; 229], был невысок с самогоначала исследований.
В 2004 г. по отношению к ципрофлоксацинупоказатели зафиксировали следующие: d = 12,3 мм, М = 16 мм, V25 = 0,V75 = 24 мм (К = 21 мм), что означало 25%-ю потенциальную эффективность,которая продлилась до 2007 г. (табл. 16). Но с 2009 г. и вплоть до 2015 г.потенциал ципрофлоксациина может расцениваться как нулевой, потому чтопоследние данные чувствительности составили d = 4,22 мм, М = 0, V25 = 0,V75 = 0(К = 21мм).Офлоксацинилевофлоксацин«неуспех»ципрофлоксацина повторили, так, по отношению к левофлоксацинупоказатели в 2015 г.
получили следующие: d =2,24 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 0(К = 17 мм). Ситуация с моксифлоксацином иная: на 2015 г. данныесоставили d = 9,27 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 23 мм (К = 18 мм), чтопредопределяет пусть невысокий, но все же существующий 25%-й потенциалэффективности. Возможно, что такой, в определенной мере парадоксальный,результат можетбыть объяснен закупкойдля лечебногопроцесса114преимущественно оригинального моксифлоксацина для парентеральноговведения.Таблица 16 – Динамика качественных свойств колоний K.
pneumoniae,полученных из содержимого ран, в 2004–2015 гг. (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)Год наблюденияNd2004MV25V75nd3783311295152513,148,756,623,275,767,5312,312,30000001617000000000201401416242312020,3211821––68194––249–––8,1310,1––12,6–520,82022––ЦефотаксимЦефтриаксонЦефоперазонЦефепимГентамицинНетилмицинАмикацинЦипрофлоксацинОфлоксацинИмипенем/циластатинМеропенем162126–20093–24791216–4,817,35–10,14,08–7,777,4711,6–20200600–100–0014–00–00–000–017–184–151620–1035522185–15236167371301613ЦефотаксимЦефтриаксонЦефоперазонЦефепимАмикацинЦипрофлоксацинОфлоксацинЛевофлоксацинМоксифлоксацинИмипенем/циластатин117–11322723011988112–7,03–4,8129,415,612,115,3–1820080–0130201418–12221,924Препарат2005MKV25V7––711,5––15–––00––0–––1520––21–2121211815172116––165,664,753,6410,3–19,28,539,915,8–200700010–24310180000–1500101010021–2616212421212118151517211612118,8191622162110821,317,526160–000000–18–02120242125–27197–23831519463–2064,82,98–9,097,958,1613,3–1422200900–00015–1600–0000–000–21172026–242121211817211617212025195232026165ЦефотаксимЦефтриаксонЦефоперазонЦефепимГентамицинАмикацинЦипрофлоксацинОфлоксацинИмипенем/циластатинМеропенем2416115Продолжение таблицы 16МеропенемДорипенем57–17,6–ЦефотаксимЦефтриаксонЦефоперазонЦефоперазон/сульбактамЦефепимАмикацинЦипрофлоксаЦинОфлоксацинЛевофлокса-цинМоксифлок-сацинИмипенем/циластатинМеропенем979981–14–24–73173,487,377,8–20–2010000–000–01917–1591721346,928,329,13000000–9––12––10–5723,911720,8ЦефотаксимЦефтриаксонЦефоперазонЦефоперазон/сульбактамЦефепимТобрамицинАмикацинЦипрофлоксаЦинОфлоксацинЛевофлоксаЦинМоксифлок-сацинИмипенем/циластатинМеропенемЭртапенем253142–ЦефотаксимЦефтриаксонЦефоперазонЦефоперазон/СульбактамЦефепимАмикацинЦипрофлоксацинОфлоксацин19,424,7172429261619137249–202420111,5503,960––00–00–21212113319,8221620201520223053051413,74115,55013000002010181721–0––24–1372168514,49,6611,415101300026201816172123212811416,919,5102516172919115,7251600–035––18344182013––5,5106,02002,823,55–24201200––00–101621212116116,92502613518,621142520253482561233,535,9611,35,0800140000020122122179–1811797,21–10,17,350–1100–0016–20221815172112611,51302212,213023––––––––16110––947,55001018310,400232116913,6150259515,1160261611711,411,100282698–16,3–25–161943,683,9000000–845920–2015––3,560600–18161100002014000–00–01521212112020,923202413019,72316,52420226222471784,659,845,110,80130120000020018155153110384,612,24,224,8401800000000001817211617116Продолжение таблицы 16Левофлоксацин1608,610015212,240Моксифлоксацин598.340022849,270Имипенем/139 14,2200252513,116ЦиластатинМеропенем199,3700209313,214*Дорипенем1714,613Примечание.
Данные по дорипенему приведены за I квартал 2016 г.000231721025160026251619Локальный микробиологический мониторинг раневых патогенов,проведенный в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» в 2011–2012 гг.,показал, что в содержимом ран пациентов, относящихся к I и II типу постратификации риска наличия полирезистентных штаммов, K. pneumoniaeотсутствовала. В группе пациентов III типа по стратификации риска K.pneumoniae среди всех обнаруженных возбудителей занимала первое место ина ее долю приходилось 16,7%, причем все штаммы K. pneumoniae являлисьпродуцентами БЛРС.
В частности, чувствительных штаммов к цефтриаксону,цефтазидиму, цефепиму не обнаружили, чувствительных к амикацину – 25%,к имипенему/циластатину и меропенему – 100%.Данные,характеризующиеграмотрицательноголидеракачественныесредираневыхсвойствапатогеновещеодногоE.coli,обнаруженных у пациентов БУЗОО «ГК БСМП № 1», – приведены в табл. 17.Большая часть популяции раневых E. coli являлись продуцентами БЛРС,причем, если в начале периода наблюдения в 2004 г.
таких микроорганизмовбыло 100%, исходя из значений чувствительности колоний к ампициллинуd = 7,32 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 15 мм (К = 17 мм), то, начиная с 2005 г. и до2015 г. – 75% (рис. 6). В частности, в 2015 г. статистические параметры,характеризующие чувствительность колоний E. coli к ампициллину, былиследующими: d = 9,9 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 22 мм (К = 17 мм). В отличие отK. pneumoniae потенциал цефалоспоринов IIIIV поколения в отношениираневых процессов, вызванных E.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
