Диссертация (1154323), страница 18
Текст из файла (страница 18)
aeruginosa, P. mirabilis, С. divercus.В исследовании структуры раневых патогенов приняли участие и 1783больных с синдромом диабетической стопы, находившихся на лечении вхирургическом отделении БУЗОО «ГБ № 2» с 2007 по 2009 гг. В структуревозбудителей лидирующем патогеном оказался S. aureus, на долю которого в2007 г. пришлось 57,5%, в 2008 г. – 48,7%, в 2009 г. – 44%. Остальныевозбудители имели значительно меньшее представительство. На долю P.aeruginosa в 2007 г. пришлось 14%, в 2008 г.
– 9%, в 2009 г. – 10%. У двух изтрех больных с синдромом диабетической стопы в раневом содержимомполучили смешанную культуру, представленную грамположительными играмотрицательными бактериями.Оценка качественных свойств S. aureus, полученного из содержимогоран, показал их полное отличие от свойств S.
aureus, полученного измокроты. Только в самом начале периода наблюдения, в 2004 г., S. aureus,относящийся к MSSA, составлял 25% в исследуемой популяции, так как коксациллину d = 10,3 мм, М = 10 мм, V25 = 0 и лишь V75 = 20 мм (К = 18 мм)(табл. 14). С 2005 г. по 2010 гг. состав представительства золотистогостафилококка претерпел изменение, и на долю MSSA приходилось уже неменее 50%, в частности, в 2010 г. d = 18,4 мм, М = 24 мм, V25 = 0, V75 = 27 мм(рис.
5). В 2012–2013 гг. ситуация еще более изменилась – представительствоMSSA занимало от 75% до 100% всех колоний S. aureus, в частности, в2013 г. d = 20,6 мм, М = 24 мм, V25 = 21 мм, V75 = 27 мм. Но в 2014 г. на долюMSSA приходилось не более 50% полученных штаммов, что подтверждается105d = 15,8 мм, М = 23 мм, V25 = 0 и V75 = 26 мм (К = 18 мм). Актуальностьдругихпредставителейβ-лактамныхантибиотиков(цефотаксима,цефтриаксона, имипенема/циластаина, меропенема) полностью совпадала сданными по чувствительности к оксациллину и цефазолину (табл. 14).
Длясоставления БФ ПМС крайне важно уметь доказать наличие ниши, в которойможно и нужно использовать эффективные и незатратные ЛС, поэтому, еслиоказывается эффективным цефазолин, то нет необходимости предпочитатьцефтриаксон или тем более имипенем/циластатин. Полученные результатыважны и потому, что в показаниях к цефазолину по существующимроссийскимрекомендациямуказываютсяантибиотикопрофилактикавхирургии и гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей [143;161]. Однако на β-лактамные антибиотики может быть аллергическаяреакция [49; 190; 203], или клиническая динамика окажется таковой, что типпациента по стратификации риска наличия полирезистентных штаммоввозбудителей НИ изменится. В этом случае наличие альтернативного рядаэффективных ПМС в отношении S.
aureus (как и любого другоговозбудителя) является абсолютно необходимым условием спасения жизнипациента. В исследуемой популяции патогенов из поиска эффективныхантибиотиков должны быть исключены линкомицин (в 2005 г. d = 16,1 мм,М = 0, V25 = 0, V75 = 22 мм, К = 21 мм) и эритромицин (в 2004 г. d = 13,9 мм,М = 20,5 мм, V25 = 0, V75 = 24 мм, К = 23 мм). Для глубокого резервадопустимо оставить клиндамицин (в 2004 г.
d = 18 мм, М = 24 мм, V25 = 0,V75 = 26 мм, К = 21 мм) и доксициклин (в 2005 г. d = 13,2 мм, М = 17 мм,V25 = 0, V75 = 23 мм, К = 15 мм), поскольку их потенциальная эффективностьможет быть оценена в 50%. К гентамицину получены вариабельныерезультаты в зависимости от года наблюдения, что требует пристальноговнимания и ежегодной оценки свойств микроорганизмов в отношении этогопредставителя аминогликозидов. В частности, в 2006 г.
показатели составилиd = 11,7 мм, М = 14 мм, V25 = 0, V75 = 22 мм, К = 15 мм, то есть 25%106вероятность эффективной терапии, а уже в 2007 г. – d = 20,5 мм, М = 23 мм,V25 = 20 мм V75 = 25 мм, К = 15 мм, то есть вероятность успеха может бытьоценена как 100% (рис. 5).
Достаточной эффективностью, оцениваемой в75100%, обладают фторхинолоны. Так, для офлоксацина показателиторможения диаметра зоны роста колоний S. aureus составили: в 2006 г.d = 21,1 мм, М = 23 мм, V25 = 15 мм, V75 = 27 мм, К = 16 мм, в 2015 г. –d = 20,5 мм, М = 25 мм, V25 = 21 мм, V75 = 25 мм, К = 16 мм. Еще болеелучшие показатели обнаружены для моксифлоксацина: в 2009 г. – d = 23,3мм, М = 24 мм, V25 = 20 мм, V75 = 27 мм, К = 18 мм, в 2015 г. – d = 23,2 мм,М = 25 мм, V25 = 23 мм, V75 = 27 мм, К = 18 мм (табл.
14, рис. 5). Для III типапациентов (свысоким риском наличиямикроорганизмов)существуетполирезистентныхгруппаабсолютноштаммовэффективныхантистафилококковых препаратов, в том числе в отношении MRSA,гликопептиды (ванкомицин, 2015 г., d = 19,8 мм, М = 20 мм, V25 = 18 мм,V75 = 20 мм, К = 15 мм) и линкозамиды (линезолид, 2015 г., d = 29,8 мм,М = 29 мм, V25 = 29 мм, V75 = 34 мм, К = 21 мм).Таблица 14 – Динамика качественных свойств колоний S. aureus, полученныхиз содержимого ран, в 20042015 гг. (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)Год наблюденияПрепаратnd2004MV25V75nd2005MV25V7K5ОксациллинЦефазолинКлиндамицинЛинкомицинЭритромицинДоксициклинРифампицинГентамицинВанкомицинИмипенем/циластатинМеропенем100–100–1001001006912–10,3–18–13,913,22118,713,8–10–24–20,517252414,5–0–0–00181713,5–22–26–2423282516–536534–3713253153435048512,617,5–16,113,815,419,516,615,91523–0202024,5201500–000124142427–2223242825181318212123152015158110,40024162910,200228111,71202216107Продолжение таблицы 14ОксациллинЦефазолинЦефотаксимЦефтриаксонДоксициклинГентамицинРифампицинВанкомицинЛинезолидОфлоксацинЦипрофлоксацинЛевофлоксацинИмипенем/циластатинМеропенем56956962–518157571580136256–678511,218,219,8–14,811,720,216,123,721,1–18,914,6132323–181425152523–23200020–00141322,515–150202624–232229182727–262611314184987924485142221753211409915,619,819,822,520,320,522,41825,624,122,42416,720242424,52223261826252526220142023162020123212124022282628282530202928282827131821211515201521162117161541892811421,72916129314234410442411110216192–15,619,817,720,918,925,722,32221,9–0140161624202120–262826302129262826––150–41244141410219380284–19,4–19,52027,417,21917,323,3252009–24–24,520262424232419ОксациллинЦефазолинЦефотаксимРифампицинВанкомицинЛинезолидОфлоксацинЦипрофлоксацинЛевофлоксацинМоксифлоксацинИмипенем/циластатинМеропенем222008242424252026242524––13–01824010020–26–30233028272727131821201521162117182720,32503034119,8260301611121,120309020,73016–428–43443113487326194110–18,4–2220,328,42420,322,522,9–0–0182523101821–27–32233130292927148–480475475442262–3609515,2–15,82119,42723–20,82424201123–2225202625–252612ОксациллинЦефазолинЦефтриаксонРифампицинВанкомицинЛинезолидОфлоксацинЦипрофлоксацинЛевофлоксацинМоксифлоксацинИмипенем/циластатинМеропенем242010–24–2920292625,526250–014172420–162425–2530212928–27291318212015211621171817123,529153415819,6240301626123,22030319193016331239–2121,8–2020–2930–31631833324201319,62420,62421,6250ОксациллинЦефазолинЦефтриаксон2920122525–202123262727131821108Продолжение таблицы 14РифампицинВанкомицинЛинезолидОфлоксацинЦипрофлоксацинЛевофлоксацинМоксифлоксацинИмипенем/циластатинМеропенем3333332521781401579528,321,229,822,822,124,3243021302625,527262520272422,5242434243129283029354306311230357–35824,421,128,62122,4–24,62520292425–252220262121–242924302627–28201521162117182442629253223626,830253016––––15325,73016326921342343232341502309822210516,815,818,417,622,219,528,22116,621,321002022172521022202526262530213026262727300–29916932117123572395418415,8–19,7192319,829,820,519,919,923,229201521–24242620292523242525ОксациллинЦефазолинЦефотаксимЦефтриаксонРифампицинВанкомицинЛинезолидОфлоксацинЦипрофлоксацинЛевофлоксацинМоксифлоксацинИмипенем/циластатинМеропенем–2014222323,5242720292423,525250–21212418292121222324–262529203425252527131821212015211621171821519,82510296822,3262327162115,42402815522,126242916109Рисунок 5 – Примеры графического изображения в виде гистограммотдельных примеров чувствительности «раневого» S.
aureus (БУЗОО «ГКБСМП № 1») в динамике от 2005 до 2015 гг.В БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» исследование содержимогоран провели на группах пациентов, относящихся к разному типу постратификации риска наличия полирезистентных штаммов микроорганизмови возбудителей инвазивных микозов.
В группе, относящейся к I типу,пациенты не обращались за медицинской помощью в течение последних 6110месяцев, не получали антибактериальную терапию последние 90 дней, неимели сопутствующей патологии и факторов риска [161]. В этой группе доляS. aureus в раневом содержимом составила 36,4%, при этом 94,4%относились к PRSA (табл.
15). Часть MSSA оказалась равной 71,4%,чувствительными к гентамицину – 93,3%, а к моксифлоксацину иванкомицину – 100% (там же). Группа пациентов, относящихся ко II типу постратификации риска наличия полирезистентных штаммов микроорганизмов,имела обращения за медицинской помощью в течение последних 6 месяцев,получала ПМС в последние 90 дней, характеризовалась наличиеммножественной сопутствующей патологии.
Доля S. aureus в этой группепациентов составляла 37%, большинство (80%) – PRSA, причем фракцияMRSA увеличилась почти в 2 раза по сравнению с пациентами I типа исоставила 60%. Доля S. aureus, чувствительных к гентамицину имоксифлоксацину, снизилась до 70 и 88,9% соответственно. Стафилококков,резистентных к ванкомицину, обнаружено не было. И, наконец, III типпациентовпредполагалналичиемножествоинвазивныхпроцедур,длительнойгоспитализациипредшествующуютерапиюи/илиПМС,присутствие тяжелой сопутствующей патологии или коморбидность.
В этойгруппе доля S. aureus в структуре раневых патогенов снизилась до 8,3%, ноего качественные свойства демонстрировали его большую «зловредность».Так, доля PSSA была равна нулю, принадлежность к MRSA – абсолютная.Гентамицинчувствительным и моксифлоксаццинчувствительным был толькокаждый 5-й «раневой» стафилококк, но все они обладали чувствительностьюк ванкомицину (табл. 15).Таблица 15 – Оценка качественных свойств штаммов S. aureus, полученныхиз раневого содержимого за период 2011–2012 гг.
(БУЗОО «ГКБ № 1 им.Кабанова А. Н.»)Типпациентов*Доля S. aureus, %Бензилпенициллин**IIIIII36,45,637208,30111Продолжение таблицы 15Оксациллин71,4400Гентамицин93,37020Моксифлоксацин10088,920Ванкомицин100100100Примечание.* Стратификация госпитализированных пациентов по риску наличиярезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза.**Указан процент встречаемости чувствительных штаммов S. aureus.Грамотрицательным лидером в структуре раневых патогенов в БУЗОО«ГК БСМП № 1» оказалась K. pneumoniae (табл.
13). Изучение еекачественных свойств показало практическую тотальную принадлежностьэтого возбудителя к продуцентам БЛРС. В частности, уже в 2004 г.показатели чувствительности к цефотаксиму составили d = 3,14 мм, М = 0,V25 = 0, V75 = 0 (К = 21 мм), такая же отсутствующая чувствительность кцефотаксиму отслежена и в 2012 г. – d = 2,82 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 0 (табл.16).
Данные по цефтриаксону аналогичные: в 2004 г. показатели оценкизначений диаметров зон торможения роста составили d = 8,75 мм, М = 0,V25 = 0, V75 = 0 (К = 21 мм), в 2015 г. – d = 3,56 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 0 (тамже). Данные чувствительности к цефоперазону совпадали с таковыми поотношению к другим цефалоспоринам III поколения и составили: в 2004 г. –d = 6,62 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 14 мм (К = 21 мм), в 2015 г. – d = 6 мм,М = 0, V25 = 0, V75 = 15 мм (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
