Диссертация (1154323), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Условные обозначения (здесь и далее в табл. и тексте): n – количество вариант, d – среднее значение диаметра торможения зоныроста колонии, M – медиана, Vн – нижний квартиль, Vв – верхний квартиль, К – контрольное значение (минимально возможное из допустимых)78мм(К = 21мм).Такимжерезультатомокончилосьисследованиечувствительности K. pneumoniae к цефоперазону, осуществленное в 2013 и в2014 гг., d в 2013 г. составило 4,49 мм, d в 2014 г. – 3,24 мм (К = 21 мм), вседругие параметры были равны нулю (табл.
4). Активность цефалоспорина IVпоколения – цефепима – была несколько выше, чем цеотаксима,цефтриаксона и цефоперазона. Так, в 2006 г. d = 10,03 мм, М = 14 мм,V75 = 19 мм (К = 18 мм). Такая же 25%-я вероятность успешного примененияцефепима (V75 = 21 мм) отмечалась в 2010 г, но, начиная с 2011 г., всеизучаемые параметры оставались на нулевой отметке. Совершенно иныеданные получены при исследовании чувствительности K. pneumoniae кцефоперазону/сульбактаму. В начале периода наблюдения, в 2005 г.,d = 21,71 мм, М = 21 мм, V25 = 20 и V75 = 22 мм (К = 20 мм)2 и в концепериода, в 2015 г., d = 18,95 мм, М = 21 мм, V25 = 15 и V75 = 24 мм (рис. 1).Несмотрянаочевидноеснижениечувствительности,потенциалцефоперазона/сульбактама остается одним из самых высоких среди всехизученных ПМС.В проведенном исследовании амикацин характеризовался крайненизким потенциалом возможной эффективности при лечении пациентов сНП, вызванной K.
pneumoniae. Так, еще в 2003 г. были выявлены следующиезначения зон торможения роста колоний: d = 5,15 мм, V25 = 0 и V75 = 11 мм, в2004 г. d = 5,65 мм, М = 0, V25 = 0 и V75 = 13 мм, в 2005 г. d = 5,86 мм, М = 0,V25 = 0 и V75 = 15 мм (К = 17 мм). Всё это время в ЛПУ проводилась политикасдерживания полипрагмазии при назначении аминогликозидов вообще, иамикацина, в частности.
Такая практика имела место при сочетанномназначении амикацина с пенициллинами и цефалоспоринами, а также примонотерапии амикацином без соответствующих показаний. Начиная с 2008 г.чувствительность K. pneumoniae к амикацину «шагнула» с нулевой отметки к2Контрольное значение для цефоперазона/сульбактама приводится в соответствии срекомендациями НИИ антимикробной химиотерапии СГМА г. Смоленск,предоставленными на сайте antibiotic.ru7950% вероятности успеха. В 2007 г. были получены следующие параметры:d = 9,52 мм, М = 10 мм, V25 = 0 и V75 = 17 мм; в 2008 г.
– d = 11,6 мм, М = 12мм, V25 = 0 и V75 = 21 мм; в 2009 г. – d = 10,03 мм, М = 8 мм, V25 = 0 и V75 = 21мм; в 2010 г. – d = 10,52 мм, М = 10 мм, V25 = 0 и V75 = 24 мм; в 2011 г. –d = 13,48 мм, М = 16 мм, V25 = 0 и V75 = 12 мм; в 2012 г. – d=15,64 мм, М=20мм, V25=10 и V75=23 мм; в 2013 г. – d=12,14 мм, М = 16 мм, V25 = 0 и V75 = 21мм; в 2014 г. – d = 12,12 мм, М = 18 мм, V25 = 0 и V75 = 21 мм. Частичновосстановившаяся чувствительность привела к значительному более частомуприменению амикацина в клинической практике, что обусловило неизбежноеухудшение ситуации.
Так, в 2015 г. зафиксировали следующие параметры:d = 10,08 мм, М = 13 мм, V25 = 0 и V75 = 19,5 мм, то есть перспективауспешного применения амикацина при НП вновь снизилась до 25%.Интересен факт выявления высокой чувствительности K. pneumoniae кнетилмицину в 2007 г., когда были выявлены следующие параметры:d = 18,2 мм, М = 20,5 мм, V25 = 15 и V75 = 24 мм (К = 15 мм), гарантирующиенетилмицину практически 100%-ную вероятность возможного успехатерапиииподчёркивалорезистентностиизвестныйграмотрицательныхфактотсутствиямикроорганизмовперекрестнойкразнымпредставителям аминогликозидов III поколения [143].На крайне низком уровне находились все статистические параметры,характеризующие возможность торможения роста колоний K.
pneumoniae,полученной из мокроты, ципрофлоксацином. В 2005 г. d = 9,46 мм, а в 2015 г.d = 1,99 мм (К = 21 мм), М и V25ь всегда были равны нулю или существеннониже контрольного значения и только V75 > или = К в 2007, 2008, 2010, 2011и 2012 гг. был равен 22 мм (табл. 4, рис. 1). Другой фторхинолон IIпоколения, офлоксацин, с теоретически высокой активностью в отношенииграмотрицательных продуцентов БЛРС, но крайне редко закупаемый вБУЗОО «ГК БСМП № 1», имел лучшие перспективы. В 2005 г.
обнаружилидля офлоксацина d = 14,13 мм, в 2012 г. d = 18,18 мм (К = 16 мм), а М > или80= 16 мм. В результате анализа полученных данных, в 2011 и в 2012 гг.приоритет при закупке фторхинолонов сместился в сторону офлоксацина.Интересен результат изучения чувствительности K. pneumoniae кфторхинолонам III (левофлоксацин) и IV (моксифлоксацин) поколения.
Дотех пор, пока инновационные препараты таваник и авелокс были защищеныот воспроизводства патентом, потенциал этих ПМС был несомненновысоким. Так, чувствительность K. pneumoniae к левофлоксацину в 2008 г.характеризовалась следующими параметрами: d = 17,8 мм, М = 22 мм,V25 = 18 и V75 = 25 мм (К = 17 мм), а в 2015 г. – d = 7,54 мм, М = 0, V25 = 0 иV75 = 14 мм. Такое же глобальное и быстрое снижение чувствительности K.pneumoniae зафиксировано и в отношении моксифлоксацина. В 2009 г.характеристики торможения зон роста составили: d = 18,25 мм (К = 17 мм),М = 21 мм, V25 = 14 и V75 = 24 мм, а в 2015 г. – d = 9,38 мм, М = 12 мм, V25 = 0и V75 = 15 мм (табл.4).Безусловноелидерствовантиклебсиеллезнойактивностипорезультатам локального мониторинга принадлежало карбапенемам.
В 2005–2011 гг. все изучаемые параметры оценки торможения роста колоний былисущественно выше контрольного значения, равного 16 мм. Ситуациярадикально изменилась в 2012 г., параметры к имипенему/циластатинусоставили d = 15,6 мм, М = 19 мм, V25 = 0 и V75 = 26 мм, к меропенему –d = 13,77 мм, М = 16,5 мм, V25 = 0 и V75 = 24 мм, а в 2015 г. еще болееусугубилась: к имипенему/циластатину – d = 9,34 мм, М = 0, V25 = 0 иV75 = 21 мм (рис. 1); к меропенему – d = 11,73 мм, М = 16 мм, V25 = 0 иV75 = 21 мм.
Попытка тестировать «респираторные» колонии K. pneumoniae кэртапенему не привели к хорошему прогнозу перспективности примененияэртапенема при НП, так, в 2013 г. d = 2,05 мм, М = 0, V25 = 0 и V75 = 0(К = 19). Критическая ситуация с самыми потенциально эффективными ПМС– карбапенемами – предопределила особенный интерес к выявлению уровнейрезистентности и потенциальной эффективности самого инновационного на81текущий момент карбапенема – дорипенема [171; 178], тем более, что (намомент написания диссертации) он продолжает быть защищенным патентомот воспроизводства.
В I квартале 2016 г. обнаружили к дорипенему d = 17,25мм (К = 19 мм), М = 22 мм, V25 = 0 и V75 = 25,5 мм.Рисунок 1 – Примеры графического изображения в виде гистограммотдельных примеров чувствительности «респираторной» K. pneumoniae(БУЗОО «ГК БСМП № 1») в динамике от 2005 до 2015 гг.82В БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» K. pneumoniae также являласьлидером среди грамотрицательных респираторных патогенов (табл. 3).Таблица 5 – Динамика качественных свойств колоний K. pneumoniae,полученных из мокроты в 2004–2007 гг. (БУЗОО «ГКБ № 1 им. КабановаА.
Н.»)Год наблюденияПрепаратЦефтриаксонЦефтазидимЦефоперазонЦефепимГентамицинАмикацинЦипрофлоксацинИмипенем/цилапенемМеропенемЦефтриаксонЦефтазидимЦефоперазонЦефоперазон/сульбактамЦефепимГентамицинАмикацинЦипрофлоксацинnd20 10,719 8,3718 5,2816 10,3819 8,4231728 16,861427252006000V25000000424V7519181615,5212124,52323272005nDM59,8024 18,38 22,5511,4510121522 6,1409 15,671720 11,45 08 21,75241723,946164652,614,483,824111,66376249–7,034,427,22–000–n49d23,182004M25V2524V7526n64921,592422255ПрепаратИмипенем/цилапенемМеропенем2004M12,50014002127000160000000–219201124376,097,676,84––1876,71017 3,831925 10,8–24 11,92Год наблюдения22200702,50KV250130001502022001311,528000–V7522 2126 1825 2122 1815 1522 1725 2128 16–000016121515211821–20220182318151721D252005M26KV2525V75281627,628272916Изучение качественных свойств методом построения гистограмм свычислением статистических параметров с применением прикладного пакетакомпьютерных программ «Statistica 6.0» проводилось по материалам БУЗОО«ГКБ № 1 им.
Кабанова А. Н.», полученным за период с 2004 по 2007 гг. Изданных табл. 5 можно видеть полное отсутствие перспективы примененияприНПклебсиеллезнойэтиологиицефалоспориновIIIпоколения:83цефтриаксона,цефтазидимаэффективностицефепимаицефоперазона.выявила25%-юОценкапотенциальнойвероятностьуспешногоприменения цефепима при НП. Например, в 2006 г. d составляло всего 7,03мм, но значение V75 равнялось 18 мм и совпадало с контрольным значением.Аналогичная 25%-я перспектива успешного использования гентамицина,обнаруживаемая в 2004 и в 2005 гг., утратилась в последующее двухлетие, вчастности, если V75 в 2004 г.
составлял 21 мм, в 2005 г. – 15 мм (К = 15 мм),то в 2006 и в 2007 гг. этот показатель в отношении гентамицина былнулевым. При этом активность амикацина сохранялась на 25%-м уровне втечение всех 4 лет: V75 в 2004 г. составлял 21 мм, в 2005 г. – 22 мм, в 2006 г. –19 мм, в 2007 г. – 18 мм (К = 17 мм). Ципрофлоксацин, имеющий вероятность50%-го успешного применения в начале периода наблюдения (М = 21 мм,V75 = 24,5 мм, К = 21 мм), не сохранил ее в 2005 г., когда обнаружили, чтоМ = 0, и в 2007 г., когда выявили М = 11,5 мм, но при этом V75 = 25 мм иV75 = 23 мм. Полученные данные свидетельствовали, что в одном случае изчетырех при НП клебсиеллезной этиологии может быть эффективноприменен ципрофлоксацин.Как и в БУЗОО «ГК БСМП № 1», самым перспективным былоиспользование карбапенемов, причем за период с 2004 по 2007 гг.сохранялась100%-ячувствительностьколонийK.
pneumoniaeи кимипенему/циластатину, и к меропенему (табл. 5).В 2011–2012 гг. в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» проведенмониторинг оценки количественных и качественных свойств респираторныхпатогенов в зависимости от отделения и с подробным акцентом на группепациентов, относящихся к группе высокого риска наличия полирезистентныхштаммовмикроорганизмов(табл.6)[161].Полученныеданныепродемонстрировали, что в 100% случаев выявления K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
