Диссертация (1154323), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Данный вид исследования в общих чертах соответствовалрекомендованному выше приказом № 494 [124] алгоритму оценки качествафармакотерапии, но имел свои особенности, дополнения, акценты. Пониманиеструктурызаключительногоклиническогодиагнозаоченьважнодлярационального построения программы фармакотерапии, поскольку одним изнаиболее часто встречаемых дефектов является полипрагмазия [63; 64; 141; 200].Оценка объективного статуса, лабораторных и инструментальных данныхпозволяет клиническому фармакологу решить 3 наиважнейшие задачи: 1)определить, правильно ли установлен и сформулирован диагноз; 2) оценитьстепень тяжести состояния пациента на момент поступления в стационар; 3)охарактеризовать сохранность основных, элиминирующих ЛС, органов и систем.Выбор базисного препарата осуществляется для лечения основного заболевания иего осложнений, поэтому от формулировки диагноза зависит расстановкаприоритетов в программе фармакотерапии (этиотропной и патогенетической, какнаиважнейшей, симптоматической, как проявления компромисса) [9; 89; 152;160].ПостроениекомбинацийЛСпреследуетцелидостиженияфармакокинетического и фармакодинамического синергизма для максимальногоусиления положительного эффекта ЛС в наиболее короткие сроки, а также мерыпо предотвращению или преодолению возможных НПР [64; 80; 87].
РезультатыотрицательноговзаимодействияЛС, какивозможные, ноупущенные,перспективы положительного взаимодействия, обязательно демонстрировалисьисполнителям (лечащим врачам, заведующим отделениями, заместителямглавного врача по лечебной работе) при проведении настоящей экспертизы. Ивыбор базисного средства, и построение комбинаций ЛС должны осуществлятьсяна основе утвержденных в РФ стандартов лечения и применяемых в данном ЛПУпротоколов фармакотерапии (см. Приложение 1 и 2) и преследовать цель60наилучшей экстраполяции достижений фармакоэкономических исследованийдоказательного формата [192] на конкретный выбор в отношении каждогопациента [3; 13; 43; 126; 150; 176; 205; 208]. Выбор пути введения и дозовогодиапазона напрямую зависят от степени тяжести пациента, существующих формвыпуска лекарственного препарата и собственно фармакопейной статьи [190].Одним из сложнейших этапов экспертизы являлось моделирование критериевэффективности, в том числе и временных, икритериев безопасностииспользования ЛС [64; 162; 176; 200].
Требовалось определить, применялись ли вэкспертируемыхслучаяхподобныекритерии,ибыллидостаточнымположительный эффект и минимальным – побочный. Правильный сборфармакологического анамнеза, включающий и сбор сведений о наличии впрошлом аллергических реакций не только на ЛС, но и на любые антигены(пищевые, парфюмерно-косметические, предметы бытовой химии, аллергеныживотного происхождения и пр.), фактическое заполнение всех граф и рубрикмедицинскойдокументации,квалифицированноечтениерезультатовлабораторных и инструментальных анализов, фармакопейной статьи на ЛС –залог соблюдения профиля безопасности при проведении фармакотерапии [32; 89;228].
Важным моментом экспертизы являлось исследование соблюденияпреемственности между различными этапами оказания стационарной помощипациенту: приемным покоем, отделением реанимации и интенсивной терапии,палатой интенсивной терапии и общей палатой отделения, а затем иамбулаторным этапом.
Корректность рекомендаций, выдаваемых пациенту привыписке в части фармакотерапии, также являлись предметом изучения внастоящей диссертации. В главе 5 будут приведены результаты экспертнойоценки программ фармакотерапии в части использования ПМС, в «Приложении3» можно ознакомиться с частным примером полной экспертизы в отделенияххирургического и терапевтического профиля.612.2.4.
Статистические методыЧастотувыявленияпризнакачувствительность/резистентностьустанавливали методом гистограмм [56; 152]. В каждом случае анализавариационного ряда из номинант, отражающих значение диаметра торможениязоны роста колоний возбудителя каким-либо ПМС, определяли: число случаев,среднее значение, нижнюю и верхнюю границы доверительного интервала,медиану, минимальное и максимальное значение вариационного ряда, нижнийквартиль (25-й персентиль), верхний квартиль (75-й персентиль), первый дециль(10-йперсентиль),девятыйдециль(90-йперсентиль),разницумеждумаксимальным и минимальным значениями, разницу между верхним и нижнимквартилями,стандартноеотклонение,стандартнуюошибку,значениеасимметрии, ошибку асимметрии, значение эксцесса, ошибку эксцесса [68; 144].Для удобства сравнения результатов акцент делали на среднем значении, медиане,верхнем и нижнем квартилях. Проводили графический анализ гистограмм,оценивали разброс значений, симметричность распределения и его эксцесс,оценивали распределение визуально, отмечая сходство/различие полученнойгистограммы с кривой нормального распределения [56; 131].
Статистическимметодом рассчитывали темпы роста на цепном и базисном основании, среднюювеличину динамического ряда, средний темп роста, определяли поисковыйинтервальный прогноз [50; 56; 144]. Для установления взаимосвязи признаковпримененнепараметрическийметодкорреляционногоанализаСпирмена.Коэффициент корреляции может принимать значения от минус единицы доединицы, причем при значении 1 имеет место строго прямая связь, а при значенииминус один – строго обратная связь. Если коэффициент корреляции равен нулю,то связь между величинами практически отсутствует. Чем ближе модулькоэффициента корреляции к единице, тем более сильной является связь междуизмеряемымивеличинами.Прииспользованиикоэффициентаранговойкорреляции условно оценивали тесноту связи между признаками, считая значениякоэффициента равные 0,3 и менее – показателями слабой тесноты связи; значения62более 0,4, но менее 0,7 – показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 иболее – показателями высокой тесноты связи.
Статистическая значимостьполученного коэффициента оценивали при помощи t-критерия Стьюдента [50; 56;139]. Уровень значимости различий принимали как р < 0,05. Расчеты проводилина базе прикладного пакета статистических программ «Statistica 6.0», «Statistica8.0» 56; 152.63Глава 3.
МОНИТОРИНГ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ИКАЧЕСТВЕННЫХ СВОЙСТВ МИКРООРГАНИЗМОВ –ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ – КАКОСНОВА СОСТАВЛЕНИЯ ФОРМУЛЯРАПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ3.1. Количественная и качественная оценка респираторных патогеновЗапериоддинамическогонаблюдениязасоставоммикрофлоры,полученной из мокроты пациентов, находящихся на лечении в БУЗОО «ГК БСМП№ 1», за период 2005–2015 гг. было обнаружено 22 разных по видовойпринадлежности микроорганизма. Из них 11 (50%) относятся к представителямграмотрицательных семейств, 8 (36,4%) – к грамположительным бактериям, и 3(13,6%) – к грибам.
Последние возбудители являются представителями трехразновидностей микромицетов: С. albicans, C. kruzei и Aspergilla spp. (табл. 2). Всреднем в год изучалось 220,73 15,43 изоолятов из мокроты. Безусловноелидерство в структуре респираторных патогенов принадлежит K. pneumoniae,средняя арифмитическая доли которой составила 31,84 1,40 (табл. 2).Максимальная доля K. pneumoniae обнаруживалась в 2014 г. и составляла 41,98%,а минимальная – в 2010 г. и равнялась 26,64%.
На 2-м месте со средней долей,равной 16,03 1,89, выявлен S. aureus, с максимальным его представительством в2008 г. с долей, равной 23,45%, с минимальным – 5,49% в 2014 г. (табл. 2). На 3-мместе – P. aeruginosa, самая большая доля которой была в 2013 г. и составляла20,74%, а минимальная – 8,79% в 2008 г., величина средней арифметической подолевому представительству синегнойной палочки составила 13,031,02 (табл. 2).На долю S.
epidermidis приходилось разное участие от 3,46% в 2006 г. до 12,73% в2015г.,приэтом64Таблица 2 – Структура респираторных патогенов (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)Микроорганизм, %K. pneumoniaeS. aureusP. aeruginosaS. epidermidisC. albicansE. coliS. pyogenesP. mirabilisA. baumanniiS. pneumoniaeS. agalactiaeP. vulgarisA. nigerE. faecalisCitrobacter spp.Enterobacter spp.Serratia spp.P. rettgeriS. viridansK.
oxytocaC. kruseiS. haemolyticusЧисло исследований200528,4720,6815,0110,918,822,550,570,571,70,141,840,8507,650,14000,140,28000216200629,9520,6513,413,468,632,385,959,620,860,220,861,9500,650,2200,220,320,22000301200727,7822,4215,528,616,355,282,115,522,4400,322,4402,8400000000233200836,7523,458,794,965,864,515,36,540,560,1101,4700,5600,1100,110000190Год наблюдения20092010201131,4926,6432,5919,4318,1416,5212,0610,6811,058,519,39,828,517,588,935,9610,798,935,820,344,583,267,813,911,420,461,121,422,071,670,990,340,670,430,80,220,280,1100,140,570,330,1400,110,1400,3300,23000,110,11000000000000138233250201235,711,4711,3410,0512,118,254,123,8404,12000000000000278201327.9910.8120.748.028.277.631.913.561.027.380.890.6400.380.3500000.130.130.13221201441,985,4914,988,441,695,917,593,812,644,4101,2900,8600000000233201530,917,279,7712,7310,454,321,824,091,825,680,680,9100,9101,140,230000,450135Среднеезначение m31,84 1,4016,03 1,8913,03 1,028,62 0,787,93 0,816,05 0,803,65 0,734,78 0,741,28 0,252,47 0,770,60 0,171,00 0,220,04 0,031,32 0,670,09 0,040,16 0,10,06 0,030,07 0,030,05 0,030,01 0,010,05 0,040,01 0,01220,73 15,4365величина доли эпидермального стафилококка в среднем составила 8,62 0,78(там же).
С учетом вида источника биологического материала, нельзяисключать его контаминацию данным видом бактерий [139].При этом случаи обнаружения S. pneumoniaе в мокроте пациентовучастились, например, его доля в структуре респираторных патогеновсоставила в среднем 2,47 0,77, в 2013 г. равнялась 7,38%, в 2014 г. – 4,41%,в 2015 г. – 5,68% (табл. 2). Довольно большой является представительство S.pyogenes, максимальная доля которого составила в 2014 г. 7,54%, аминимальная – 0,57% в 2005 г., средняя величина долевого участияпиогенного стрептококка определена как 3,65 0,73. Участие других видовсемейства стрептококков, viridans и agalactiae, было весьма незначительным.На долю Acinetobacter spp.
приходилось нетипично малое для такого видастационаров значение – от 2,64% в 2014 г. до полного отсутствия в 2012 г., всреднем – 1,28 0,25 (табл. 2). Грибы рода Candida составляли достаточнобольшую долю респираторных патогенов: от 1,69% в 2014 г. до 12, 11% в2012 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
