Диссертация (1154323), страница 13
Текст из файла (страница 13)
(в среднем 7,93 0,81), при этом в одном случае был выявлен рост C.krusei (в 2013 г.). За все время наблюдения мицелиальная разновидностьгрибов Aspergilla niger обнаруживалась трижды: дважды в 2009 г. и один разв 2010 г. (табл. 2).При изучении микробных представительств в мокроте пациентовдругого ЛПУ г. Омска – БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.
Н.» – за период2004–2010 гг. получена другая картина с большим видовым разнообразиемпатогенов: бактерий и микромицетов (табл. 3). В среднем в течение одногогода клинические микробиологи исследовали 531,43 59,39 анализовмокроты. Всего было определено 48 видов микроорганизмов, из них 24 вида(50%) были представлены грамотрицательными бактериями, 15 видов(31,3%) – грамположительными бактериями, 9 (18,7%) разновидностейгрибов. На 1-м месте в респираторных патогенах БУЗОО «ГКБ № 1 им.Кабанова А. Н.» выявили грибы С.
albicans, чья максимальная долязафиксирована в 2009 г. и равнялась 19,79%, а минимальная – 11,08% в 201066г., в среднем в каждый год наблюдения выявляли долю микромицетов,равную 14,14 0,20. Видовое разнообразие дрожжевых грибов, полученныхиз мокроты пациентов, находившихся на лечении в БУЗОО «ГКБ № 1 им.Кабанова А. Н.», было значительно большим, чем в БУЗОО «ГК БСМП № 1».Так, кроме C. albicans, выявлено наличие и C.
tropicalis с максимальнойдолей 3,3% в 2008 г., минимальной – 0,52% в 2004 г.; С. krusei – смаксимальной долей 1,31% в 2007 г. и отсутствием этой разновидностидрожжевых грибов в 2006 г.; C. glabrata – с максимальной долей 3,94% в2007 г. и отсутствием в 2005 г., а также в 2010 г. Помимо этого разнообразиедрожжевой флоры в мокроте дополнили эпизодические случаи выявления С.hylanoides, C. kefyr, C.
insonpicua, C. catenulate, C. parapsilosis. Безусловно,разнообразиеконтингентевыделяемыхмикромицетовобслуживаемыхиммунокомпроментированныхпациентовбольных,объясняетсябольшогонаходящихсянаналичиемвколичествалечениивотделении трансплантации почки, гематологическом и ревматологическомотделениях, а также пациентов с ВИЧ. Видовая спецификация грибов сталавозможна за счет использования в работе бактериологической клиническойлаборатории полуавтоматического анализатора. На 2-м месте со среднейдолей, равной 13,47 1,15, обнаружили S. aureus. Максимальная долязолотистого стафилококка пришлась на 2005 г. и составила 17,48%, аминимальная – на 2004 г.
и равнялась 7,61% (табл. 3).67Таблица 3 – Структура возбудителей респираторных инфекций (БУЗОО «ГКБ №1 им. Кабанова А. Н.»)Год наблюдений2004200520062007200820092010Среднеезначение mC. albicans11,5512,6113,0913,7217,1419,7911,0814,14 1,20S. aureus7,6117,4815,6814,0113,6313,8914,0913,77 1,15K. pneumoniae10,512,1015,117,7412,318,517,5610,55 1,06P. aeruginosа6,827,069,5014,015,717,817,228,30 1,05S. viridans8,926,057,485,405,933,993,095,84 0,75E. faecium6,566,395,4702,867,6410,315,60 1,26P.
mirabilis12,865,553,453,361,320,870,343,96 1,63S. epidermidis2,623,535,614,073,964,693,093,94 0,38E. coli2,362,692,162,772,864,346,533,39 0,59K. oxytoca1,313,536,191,312,201,222,062,54 0,68S. haemolyticus2,623,031,442,482,642,261,032,21 0,27Микроорганизм, %68Продолжение таблицы 3Год наблюдений2004200520062007200820092010Среднеезначение mE. faecalis1,831,010,145,401,762,261,722,02 0,62S.
pyogenes3,150,50,722,341,542,432,061,82 0,36C. glabrata0,7901,013,943,743,1301,80 0,65C. freundii0,2,361,511,730,731,981,392,411,73 0,22C. tropicalis0,520,680,722,343,302,781,721,72 0,42A. baumannii00,511.153.060.881.914.131,66 0,56A. calcoaceticus2.361.171.152.190.881.741,371,55 0,21B. cepacia0,520,340,14000,521,371,41 0,18E. cloacae0,791,010,580,882,422,430,691,26 0,31E.
aerogenes1,054,370,4300,880,350,681,11 0,56K. ornithinolyca00,51,011,752,640,521,031,06 0,33S. capitis1,050,840,291,750,220,871,370,91 0,21S. mitis00,340,720,000,222,601,720,80 0,38C. krusei0,790,1701,310,440,690,690,58 0,16Микроорганизм, %69Продолжение таблицы 3Год наблюдений2004200520062007200820092010Среднеезначение mS. saprophyticus0,26000,290,440,350,690,58 0,30S. warneri00,1700,151,761.220,690,57 0,26P. vulgaris2,10,840,7200,22000,55 0,29Serratia spp.00,340,140,150,880,691,370,51 0,19Aspergillus spp.0,790,840,141,010,220,3500,48 0,15P.
fluorescens0,790,340,140,290,220,351,030,45 0,12C. divercus0,790,340,14000,871,030,45 0,16S. maltophilia0,2600,580,2900,351,030,36 0,14S. xylosus0,260,340,5800,440,170,680,35 0,09S. pneumoniae0,260,1700,150,660,690,340,32 0,19C. kefyr0,790,170,140,150,440,170,340,31 0,09Грамположительныенедифференцирован-ные кокки00,50,140,290,880,3500,31 0,12Citrobacteramalanaticus0,790,170,1400,88000,28 0,15Микроорганизм, %70Продолжение таблицы 3Год наблюдений2004200520062007200820092010Среднеезначение mAlcaligenesxylosoxedans00,340,290,150,220,520,340,27 0,06S. intermedius0,2600,140,150,220,520,340,23 0,06Candida parapsilosis0,7900,290,440000,22 0,12Kluyvera ascorbata00,3400,5800,350,340,23 0,09S.
simulans000,290,290,88000,21 0,12C. hylanoides0,79000000.690,21 0,14C. insonspicua0,790000,2200,340,19 0,11S. auricularis00,170,140,300,170,340,16 0,05C. lipolytica0,79000,290000,15 0,11P. penneri000000,690,340,15 0,1A. alcaligenes000,740,150000,13 0,10C. catenulata00,3400000,340,10 0,06Enterobacter spp.00,340000,1700,07 0,05H. influenzae0000,150000,07 0,02Микроорганизм, %71Продолжение таблицы 3Год наблюдений2004200520062007200820092010Среднеезначение mP. putida00,340,1400000,07 0,05P. species000000,170,340,07 0,07P. stuartii000,140,1500,1700,07 0,03Edwardsiella tarda0000000,340,05 0,05P.
cepacia0000000,340,05 0,05Leminorella species0000000,340,05 0,05Yersinia spp.0000,00000,340,05 0,05Cedecca lapagei0000,290000,04 0,04Corynebacteriumspp.000000,1700,02 0,02M. catarrhalis000000,1700,02 0,02Числоисследований381595695685455618291531,43 59,39Микроорганизм, %72На 3-м месте в микробном пейзаже мокроты БУЗОО «ГКБ № 1 им.
КабановаА. Н.» обнаружили K. pneumoniae, доля предствительства которой в среднемсоставила 10,55 1,06, максимальная величина доли, равной 15,11%, былаобнаружена в 2006 г., а минимальная – 7, 56% – в 2010 г. (табл. 3). Далеесреди микроорганизмов изучаемой структуры респираторных патогеновбыли обнаружены: P. aeruginosae – 14,01% в 2007 г. и 5,71% в 2008 г., всреднем за весь изучаемый период – 8,30 1,05; S. viridans – 8,92% в 2004 г.и 3,09% в 2010 г., в среднем – 5,84 0,75. E.
faecium в среднем выявляли вдоле, равной 5,60 1,26, при этом в 2007 г. энтерококка не было определеносовсем, а в 2010 г. его доля была максимальной и составляла 10,31%(табл. 3).Таким образом, доминирующими бактериальными респираторныммипатогенами в обоих ЛПУ явились S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa игрибы.Не только в г. Омске данные бактерии являются лидерами средиреспираторных патогенов. В США у иммунокомпрометированных больных,в частности, ВИЧ-инфицированных и онкологических больных, долямикромицетов и вирусов в этиологической структуре НП высока, нонаиболеечастымипричинамиНПвмногопрофильныхгоспиталях,работающих в режиме неотложной медицинской помощи, являются бактерииP.
aeruginosa и S. aureus, причем на долю MRSA приходится от 34 до 57%[233; 283; 295; 298]. Канадские эксперты подчеркивают значимость бактерийLegionella spp. и грибов Aspergilla spp. в этиологии пневмоний у пациентов стяжелымиммунодефицитом[297].Европейские,африканскиеилатиноамериканские ученые солидарны в определении превалирующихреспираторных патогенов с американскими и канадскими [130; 243; 249].В РФ, по данным А. Г. Чучалина и Б. Р. Гельфанда, в этиологическойструктуре НП преобладают грамотрицательные бактерии, в частности, P.aerugonosa, E.
coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp.; на 2-м месте – S.aureus, часто являющийся MRSA [139]. В некоторых стационарах часто73выявляются Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia. Чаще всего,заключают российские главные эксперты в области НП, у взрослыхпациентов этиология НП является полимикробной [там же]. Анаэробы,легионеллы,вирусы,грибыуобычногоконтингентапациентовхирургических стационаров редко бывают возбудителями НП. Также неимеютпринципиальногозначениястрептококки,энтерококки,коагулазонегативные стафилококки и нейссерии.Таким образом, полученные данные о доминировании K. pneumoniae,P. aeruginosa и S. aureus в этиологической структуре НП не противоречатмировым и общероссийским данным, хотя регионарная и локальнаяструктура респираторных патогенов имеет свои особенности и специфику.Именно качественные свойства лидирующих патогенов должныопределять расстановку приоритетов при планировании закупки ПМС исоставлении БФ, протоколов лечения и формулярного справочника.Факт распространенности в ОРИТ РФ K.
pneumonia, продуцирующиеБЛРС, хорошо известен с 90-х гг. прошлого века [97; 165; 227]. Висследуемый период времени в БУЗОО «ГК БСМП № 1» из мокротыбольных выделена K. pneumoniae, нечувствительная к цефотаксиму,цефтриаксону, цефоперазону практически в 100% случаях. Так, среднеезначение диаметра зоны торможения роста колоний (d) K. pneumoniae в2005 г. цефотаксимом составляло 2,56 мм, в 2012 г. – 1,59 мм (приконтрольном значении К = 23 мм), а показатели медианы (М), нижнего (V25)и верхнего квартиля (V75) на протяжении всего периода наблюдения былиравны нулю (табл.
4). Исключение составили только данные 2010 г., когдаV75 оказался равным 15 мм, что предопределяло возможную 25%-ювероятность успешного излечения НП клебсиеллезной этиологии. Приисследовании чувствительности K. pneumoniae к цефтриаксону полученыаналогичные результаты. Так, в 2005 г. d составляло всего 2,53 мм (К = 21мм), а в 2015 г. всего 1,12 мм, M, V25 и V75 также оказались нулевыми(табл. 4, рис. 1).
На протяжении всего времени наблюдения предпринимались74попытки выявить потенциальную эффективность ПМС, закупка которых дляданного ЛПУ не планировалась, или ПМС, ранее продемонстрировавшихклиническуюи(или)микробиологическуюнесостоятельность,и,соответственно, исключаемые из традиционно тестируемых ЛС. Так, в2011 г.свойстваполусинтетическогоK.pneumoniaeпенициллинасбылиоцененыантисинегнойнойвотношенииактивностью–тикарциллина.
Полученные результаты: d = 23,71 мм, М = 24 мм, V25 = 24 мм,V75 = 26 мм (К = 20 мм) гарантировали 100%-ю возможность эффективноститикарциллина при НП, вызванной K. pneumoniae. В последующие годы длялечебного процесса в БУЗОО «ГК БСМП № 1» на этом основании закупалитикарциллин/клавуланат.Тестированиепиперациллина/тазобактамавотношении того же возбудителя, проведенное в 2012 г., перспективыуспешного применения этого комбинированного пенициллина не выявило, dоказалось равным 9,81 мм, М = 0, V25 = 0, V75 = 1975Таблица 4 – Динамика качественных свойств колоний K. pneumoniae, полученных из мокроты (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)n216179107d2,562,537,732005M000Vн000Vв0016n203143233Год наблюдения2006dMVн0,78002,970010,03140721,712120224710,0614020–––––20257–215174–5,86–14,139,46–0–189–0–00–14–2118–332–301132747,25–12,286,7610,650–15014,50–00015–21151935510802152339,5218,215,313,4514,771020,516161801510,5001724212222171516211713919,1920182311819,8520182420619,37201724169520182425821,092517221,2226160–00–16,5122–1633,13–9,070–00–161081302333,314,25,45222010000192,5–10,82120090–18171–2962120080–110001515212321185216,871715202824,57252426–––––2028586177174–11,615,813,8117,8–12211622–00018–21242625–222659623313810,0314,729,9716,7318,25820520210001014212620,525242324817311813410,5215,487,611,789,551019013,5100000024282626261716211717ПрепаратЦефотаксимЦефтриаксонЦефепимЦефоперазон/сульбактамАмикацинНетилмицинОфлоксацинЦипрофлоксацинЛевофлоксацинИмипенем/циластатинМеропенемЦефотаксимЦефтриаксонЦефепимЦефоперазон/сульбактамАмикацинОфлоксацинЦипрофлоксацинЛевофлоксацинМоксифлоксацинКVв000n187102264d1,912,577,352007M004Vн000Vв001523211876Продолжение таблицы 4Имипенем/циластатинМеропенемПиперациллин/тазобактамЦефотаксимЦефтриаксонЦефоперазонЦефепимЦефоперазон/сульбактамАмикацинТикарциллинОфлоксацинЦипрофлоксацинЛевофлоксацинМоксифлоксацинИмипенем/циластатинМеропенемЭртапенемЦефтриаксонЦефепимЦефоперазон/сульбактамАмикацинОфлоксацин19021,722182616123,942421276924,26241930164519,720201117245323,17242012202616321,37212013152916–––––529,810019–––––21120250–2214,384,76–5,5300–000–000–12275112–2771,591,33–4,3600–000–000–0–21839––1,964,49––00––00––00–232121187521,9924212623020,2923172618020,04241926202902111913418111413,4823,7117,188,2412,8912,0116242101514024100001226242124182781121111366115,6418,188,1817,3419,4320–200212410–14,50131523–25232626219––220–21812,14––7,13–10,816––0–10,50––0–021––20–2117201621171714221,3823,5172716315,61902614119,4824132916147–17,21–0–26–22913,712,792425802016190000591351,122,2123,904,890––17,912313,52,05002016, I квартал––––––26003,916,5132015240002019720–201400––211810020,724212410418,95211524–––––2019915812,1213,618150021231362710,086,371300019,519––––––––––171677Продолжение таблицы 4Ципрофлоксацин423,880001041,990014–––––21Левофлоксацин13411,01 13,5022267,540014–––––17Моксифлоксацин6112,3919022739,3812015–––––17Имипенем/–––––10815,3623026299,34002116циластатинМеропенем323,5230265513,331024–––––16Дорипенем––––––––––2417,2522025,519Примечание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
