Диссертация (1154314), страница 18
Текст из файла (страница 18)
У больных ХБП санемией, БЭН, особенно диагностирующихся рано, необходимо исследоватьвсе показатели фосфорно-кальциевого обмена (FGF-23, s-Klotho, склеростин,фосфор,ПТГ,кальций)сцельюоценкипрогрессированияХБП,своевременного выявления связанных с ней нарушений, проведения мерпрофилактики и лечения. В план обследования больных ХБПвключать исследование сывороточных уровней FGF-23,следуетs-Klotho исклеростина в качестве ранних диагностических маркеров почечного119повреждения, оценки прогноза и адекватности кардионефропротективнойтерапии.Выводы1. Изменения сывороточных показателей морфогенетических белков –повышение FGF-23, снижение s-Klotho и повышение гликопротеинасклеростина у больных ХБП опережают появление гиперфосфатемии,увеличение уровня ПТГ, являясь ранними биомаркерами степенихронического почечного повреждения - не только нарушения костноминерального обмена, но и риска развития ССО.2.
Снижение сывороточного уровня Klotho и увеличение сывороточногоуровня склеростина у больных ХБП коррелирует с выраженностью АГи ремоделирования миокарда ЛЖ - увеличением ИММЛЖ, частотойвыявления и степенью кальциноза сердца и сосудов; процессыкальцификации более интенсивны среди больных с некорригированнойАГ и менее выражены у больных, которым удается достичь иподдерживать целевой уровень АД.Повышение сывороточного уровня FGF-23 у больных ХБП имеетпрямое, независимое от уровня АД, влияние на ИММЛЖ, проявляясьумеренным повышением сывороточного уровня тропонина-I3. Существует связь нарушений в системе FGF-23/s-Klotho/склеростин состепенью БЭН, выраженностью анемии и железодефицита: у больных,получавших МБД в сочетании с кетоаналогами незаменимыхаминокислот не менее 12 месяцев до начала исследования, отмечаютсяболее низкие сывороточные показатели ПТГ и FGF-23 и более высокие–sKlotho, чем у больных, не соблюдающих МБД.
У больных ХБП ианемией, с достигнутым в результате лечения целевым уровнемгемоглобина (110-115 г/л), процент насыщения трансферрина железоми уровень sKlotho в сыворотке крови статистически значимо выше, чему больных с низким уровенем гемоглобина: разница между этимигруппами по уровню sKlotho в сыворотке крови достигает 80%, чтоподтверждает значение коррекции анемии как одного из реальныхпутей поддержания сывороточного уровня Klotho и егокардиопротективного эффекта.4.
У больных, получающих лечение интермиттирующим гемодиализомили гемодиафильтрацией в режиме on-line более низкие сывороточныепоказатели sKlotho, более высокие -FGF-23 и склеростина являютсяпредикторами развития хронического воспаления (инфицированныйсосудистыйдоступ,оппортунистическиеинфекции,вирусоносительство, гиперпродукция СРБ), формирования вторичногогиперпаратиреоза (ВГПТ) и ассоциируются с высоким риском смертиот ССО в течение первого года диализной терапии.1205. Применение иАПФ и БРА для коррекции АГ сопровождаетсяувеличением сывороточного уровня белка s-Klotho и таким образом,оказывает положительный эффект на течение ХБП и ее сердечнососудистые осложнения.6.
Достижение более низкого сывороточного уровня FGF-23 и ПТГотмечается у больных при адекватной коррекции гиперфосфатемии иее поддержании с помощью фосфат-связывающих препаратов,преимущественно не содержащие кальций (севеламера гидрохлорид),и усиливается присочетании фосфатбиндеров с МБД и КА;постоянная коррекция гиперфосфатемии при использовании фосфатбиндеров и МБД в сочетании с КА является необходимым условиемминимизации продукции FGF-23, обеспечивая профилактику развитияне только ВГПТ, но и ССО.121Практические рекомендации1. У всех больных ХБП помимо определения традиционных показателейнарушения минерального обмена, при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 желательно оценивать динамику в сыворотке крови морфогенетическихбелков – FGF-23, Klotho и гликопротеина склеростина, являющихся болееранними маркерами нарушений минерального обмена и предиктораминеблагоприятного прогноза, чем сывороточные показатели неорганическогофосфора и иПТГ.2.
Ранняя коррекция гиперфосфатемии, начиная с 3Б стадии ХБП сдостижением минимизации продукции FGF-23 и иПТГ, обеспечиваетпрофилактику развития вторичного гиперпаратиреоза, снижает частоту СООирисклетальностивтечениепервогогодалечениярегулярнымгемодиализом.3. У больных ХБП 3-4 стадий с АГ, которым удается достичь и поддерживатьцелевой уровень АД возможно увеличение продукции циркулирующейформы белка Klotho, обладающего кардио-нефропротективными свойствами,причем преимущественно среди тех больных, у кого для коррекциягипертониииспользовалисьиАПФилиблокаторыангиотензиновыхрецепторов.
Лекарственными средствами второй линии являются блокаторы«медленных» кальциевых каналов.4. Коррекция анемии с помощью препаратов железа и ЭПО вносит вклад взамедление снижения sKlotho в сыворотке крови и т.о. способствуетторможению потери почечной функции и риска ССО у больных ХБП122Список литературы1.
Couser W.G,, Remuzzi G., Mendis .S et al. The contribution of chronic kidneydisease to the global burden of major noncommunicable diseases // Kidney int. –2011. – Vol. 80(12). – P. 1258-1270.2.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD WorkGroup. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evolution, prevention,and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD)//Kidney Int. – 2009. – Vol. 76 (Suppl.113). – P. 1-130.3. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks ofdeath, cardiovascular events, and hospitalization // N.
Engl. J. Med. – 2004. –Vol.351. – P. 1296–1305 [PubMed]4. Kitagawa M., Sugiyama H., Morinaga H. et al. A Decreased Level of SerumSoluble Klotho Is an Independent Biomarker Associated with Arterial Stiffness inPatients with Chronic Kidney Disease // PLoS One. – 2013. – Vol. 8(2). – P.e56695. Published online 2013 Feb. 19. doi: 10.1371/journal.pone.00566955. Garland J.S., Holden R.M, Groome P.A at al. Prevalence and Associations ofCoronary Artery Calcification in Patients With Stages 3 to 5 CKD WithoutCardiovascular Disease // Am.
J. Kidney Dis. – 2008. [PubMed]6. Middleton R.J., Parfrey P.S., Foley R.N. Left ventricular hypertrophy in therenal patient // J. Am. Soc. Nephrol.// 2001. – Vol. 12. – P. 1079–1084. [PubMed]7. Levin A., Singer J., Thompson C.R. at al. Prevalent left ventricularhypertrophy in the predialysis population: identifying opportunities forintervention // Am. J. Kidney Dis. – 1996. – Vol.
27. – P. 347–354. [PubMed]8. Moe S.M., Drueke T. Improving global outcomes in mineral and bone disorders// Clin J Am Soc Nephrol. – 2008. – Vol. 3, Suppl 3. - S. 127–130 [PMC freearticle] [PubMed]9. Isakova T., Wahl P., Vargas G.S., Gutierrez O.M. et al. Fibroblast growth factor23 is elevated before parathyroid hormone and phosphate in chronic kidney disease// Kidney Int. - 2011 .- Vol. 79. – P. 1370–1378 [PMC free article] [PubMed]10. Milovanova L.Y., Kozlovscaya L.V., Markina M.M et al. Morphogeneticproteins - fibroblast growth factor -23 (FGF-23) and Klotho in serum of patientswith chronic kidney disease, as the markers of cardiovascular risk // Clinicalmedicine. – 2016.
– Vol. 12. – P. 34-40.11. Orlando M., Gutiérrez J. L., Isakova T. et al Fibroblast Growth Factor-23 andLeft Ventricular Hypertrophy in Chronic Kidney Disease // Circulation. – 2009. –Vol. 119(19). – P. 2545–2552.12. Yilmaz M. I., Sonmez A., Saglam M. et al. FGF-23 and vascular dysfunction inpatients with stage 3 and 4 chronic kidney disease // Kidney Int. - 2010.
– Vol. 78.– P. 679–685 [PubMed]12313. Gutierrez O., Mannstadt M., Isakova T. et al. Fibroblast Growth Factor 23and Mortality among Hemodialysis Patients // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol.359. – P. 584–592. [PMC free article] [PubMed]14. Javier Donate-Correa, Ernesto Martín-Núñez, Carmen Mora-Fernández et al.Klotho in cardiovascular disease: Current and future perspectives World // J. Biol.Chem. – 2015. - N. 26. – Vol. 6(4). – P. 351–357. doi: 10.4331/wjbc.v6.i4.35115. Hu M.C., Shi M, Zhang J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
