Диссертация (1154314), страница 15
Текст из файла (страница 15)
2-ю группу (группа сравнения)составили 25 больных, которые также соблюдали МБД, но не принимали КАпо личной мотивации. Группы были сопоставимы по возрасту, полу истепени снижения СКФ. Причиной ХБП у 26 больных был хроническийгломерулонефрит и у 24 – тубулоинтерстициальный нефрит. Стадии ХБПопределяли в соответствии с критериями KDIGO (2012). СКФ рассчитывалипо уравнению CKD EPI.Среди наблюдаемых нами больных 1-й группы (n=25), получавшихМБДвсочетаниисКАпризнакиБЭНзавремянаблюдениязарегистрированы не были.
В то же время у 5 больных (3 мужчин и 2женщины) 2-й группы, не принимавших КА, спустя 3 мес отмечалосьснижение индекса массы тела (ИМТ) до 17,9-18,0 кг/м2 (норма 18,5 – 24,9100кг/м2), в том числе мышечной массы тела у мужчин - до 29-30 % (норма31,1- 39,1%), у женщин - до 23- 23,5% (норма 24,1-30,1%) [табл. 26].Таблица 26.Характеристика обследованных пациентов с 3Б-4 стадиями ХБП (n=50)Показатель1-я группа (n=25)МБД+КАСкрининг Через 12мес2ИМТ кг/м , (M±σ)19,0±5,720,4±6,1Содержаниежировой М18,9±8,9 М±ткани в организме, %Ж 24±9,6 18,6±7,8Ж 25±11,2Содержаниемышечной М 35±7,3 М 35,2±8,2ткани в организме, %Ж 26±9,6 Ж 26,3±8,9САД, мм рт.
ст., (M±σ)ДАД, мм рт. ст., (M±σ)Фосфор сыворотки крови,мг/дл, (M±σ)Кальцийобщийсыворотки крови, мг/дл,(M±σ)ПТГ, пг/мл, (M±σ)FGF-23, пг/мл, (M±σ)s-Klotho, пг/мл, (M±σ)Кальцинаты в клапанахсердца, и аорте, чел., %Нарушениедемпфирующей функцииартерий, абс., %КонцентрическаяГЛЖабс., %150±11,790±9,85,8±0,9140±10,980±8,65,9,0±072- я группа (n=25)МБДСкрининг Через 12мес19,5±18,3±11,4ММ 17,7±9,519,0±8,1Ж 20±8,9Ж 25±9,6ММ34,8±8,131,6±11,5ЖЖ 22±12,125,4±7,9145±9,6155±12,390±9,998±9,45,2±1,16,3±1,29,5±0,89,8±0,99,6±1,38,5±1,970±11,1520±11,8322±12,71(4)110±12,9670±13,6645±11,2*2(8)*68±15,1512±15,3393±15,41(4)140±16,5*1025±23,1*220±9,84(16)**1(4)2(8)*1(4)5 (20)**3(12)4 (16)4 (16)8 (32)*Примечание: различия показателей статистически значимы по сравнению соскринингом: * - p<0,05; p<0,01При этом у больных 1-й группы, дополнявших МБД КА, удалосьдостичь и поддерживать целевой уровень неорганического фосфора (2,7-4,6101мг/дл, 0,87-1,49 ммоль/л) и общего кальция (84-10,0 мг/дл; 2,1-2,5 ммоль/л) всыворотке крови с использованием меньших доз фосфатсвязывающихпрепаратов (карбонат кальция 1000 мг/сут, севеламера гидрохлорид 1600мг/сут, по сравнению со 2-й группой больных (соответственно 2000 мг и2400 мг), которые соблюдали МБД, но отказались от приема КА.Наряду с этим у больных 1-й группы отмечены статистически значимо(p<0,05) более низкие показатели ПТГ и FGF-23 и более высокий уровеньKlotho в сыворотке крови, чем среди больных 2-й группы (табл.
26, рис. 39).Рис. 39. Показатели FGF-23, Klotho и ПТГ в сыворотке крови вгруппах больных3Б-4 стадиями ХБП в зависимости от используемоговарианта лечения (n=75).Кальцинаты в сердце и аорте, а также нарушение демпфирующейфункции сосудов достоверно чаще [соответственно 16%, против 8% (p< 0,05и 20% против 8%, p<0,01)] выявляли во 2-й группе больных, чем в 1-й (табл.27). При этом у пациентов 2-й группы отмечалось достоверное нарастаниечастоты концентрической ГЛЖ (32% против 16%), обратно коррелирующеес СКФ (Rs = -0,540; p<0,01).102По данным нашего исследования применение МБД в сочетании с КА убольных с 3Б-4 стадиями ХБП позволяет профилактировать развитиенарушений нутриционного статуса, а также стимулировать экспрессию sKlotho и подавлять продукцию FGF-23.
При этом у этих больныхзначительно реже выявляли кальцинаты в сердце и аорте, а также нарушениедемпфирующей функции сосудов и формирование концентрической ГЛЖ.СопоставимымиспрепаратомКетостерилспособностьюпредупреждать развитие нарушений нутритивного статуса у больных ХБПпри использовании МБД зарекомендовал себя и отечественный его аналогпрепарат кето/аминокислот Кетоаминол (ЗАО ФармФирма Сотекс, Россия).В доступной нам литературе мы не нашли объяснения механизмовдействия КА на продукцию s-Klotho при ХБП.
По нашим данным у больныхХБП 3Б-4 стадий, дополнявших МБД кальциевыми солями кетокислот,удалось достичь и поддерживать целевой уровень неорганического фосфораикальциявсывороткекровисиспользованиемфосфатсвязывающих препаратов, по сравнениюсоблюдали МБД, но КА не принимали.сменьшихдозбольными, которыеСохранение целевого уровняфосфора и кальция в сыворотке крови может быть фактором, сдерживающимгиперпродукцию FGF-23 и уменьшающим риск эктопической минерализациии развития FGF-23-зависимой ГЛЖ при ХБП 3Б-4 стадий.Известно, чтов спектр паракринных функций s-Klotho входитактивация рецепторов кальциевых каналов (TRPVs), особенно TRVP5 иTRVP6.
TRVP5 располагаются преимущественно в дистальных почечныхканальцах и принимают участие в реабсорбции кальция в почках. TRVP6экспрессируютсявклеткахкишечногоэпителия,интестинальной абсорбции кальция [114, 115].гдеучаствуютвУ мышей с дефектомэкспрессии гена Klotho выявляли повышение сывороточного уровня1,25(ОН)2D3, фосфора и кальция [116]. Принимая во внимание участие sKlotho в обеспечении постоянства сывороточной концентрации кальция103путем изменения его реабсорбции в почках и кишечнике, можно утверждать,что в результате приема кальциевых солей кетокислот возможна стимуляцияпродукции s-Klotho с его эффектом предупреждения развития эпизодовтранзиторной гиперкальциемии при прогрессировании ХБП.5.2.Значение анатигипертензивной терапии с применениемингибиторовАПФ,блокатороврецепторовангиотензинанапродукцию сывороточного уровня Klotho у больных ХБПДанныеороликомплексаасимметричныйдиметиларгинин17/трансформирующий фактор роста -α /эндотелиальныйфактор роста (ADAM17/TGF-α/EGFR), индуцируемого при активации ренинангиотензиновой системы (РАС) и дефиците кальцитриола, в структурнойперестройке ПЩЖ и в снижении экспрессии Klotho в почках, позволяютпредполагать важность эффективной блокады РАС иАПФ и блокаторамирецепторов АТ II и коррекции дефицита D-гормона в профилактике и леченииВГПТ [117].Мы оценили изменения показателей s-Klotho в зависимости отстепеникоррекцииАДииспользуемыхдляэтойцелиантигипертензивных средств у 90 больный с ХБП.Среди90больныхХБПсАГ68больныхполучалиантигипертензивные препараты разных классов и 22 их не получали поличной мотивации (табл.
27)Таблица 27.Сведения об антигипертензивной терапии у 90 обследованных больныхХБП с АГПрепаратыи-АПФБРАБККи-АПФ+БККБРА+ БККДругиеНе получалиХБП 3А стадии5 (25%)2 (10%)2(10%)3(15%)3(15%)2 (10%)3 (15%)ХБП 4 стадии2 (10%)3 (15%)4 (20%)4 (20%)5 (25%)2(10%)0ХБП 5 стадии7 (14%)09 (18%)4 (8%)5 (10%)6 (12%)19 (38%)104Примечание: и-АПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента, БРАблокаторы рецепторов ангиотензина, БКК-блокаторы кальциевых каналовУ 19 больных ХБП с АГ, которым для коррекции АД применялиингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов отмеченыболее высокие показатели s-Klotho, чем у больных, которым коррекцияАД осуществлялась антигипертензивными препаратами других классов .При этом комбинация ингибиторов АПФ с другими антигипертензивнымипрепаратами не способствовала дальнейшему увеличению уровня s-Klotho(рис. 40).Рис. 40.
Сывороточный уровень s-Klotho в зависимости отиспользуемых антигипертензивных препаратов у больных ХБП с АГ(n=80)Полученные нами результаты подтверждают экспериментальныеисследования о способности иАПФ стимулировать почечную продукциюбелка s-Klotho [92].
Опубликованы данные, свидетельствующие о том, чтоангиотензин II и альдостерон посредством инициации оксидантногостресса обладают способностью даже в минимальных концентрацияхснижать экспрессию Klotho в почках крыс, в то время как инфузияэкзогенного s-Klotho способствовала инверсии вызванных ангиотензиномII почечных повреждений [55]. У больных ХБП, которым удалось достичьи поддерживать целевой уровень АД с использованием иАПФ илиблокаторов ангиотензиновых рецепторов (n=18) по сравнению с больными105с некорригированной АГ (n=72), отмечались более высокие показатели sKlotho(r=(+)0,701,p<0,001)именеевыраженнаястепеньремоделирования миокарда (рис. 41, рис. 42).Примечание: БКК-блокаторы кальциевых каналов, БРА- блокаторы рецепторовангиотензина, и-АПФ- ингибиторы ангиотензин-превращающегося ферментаРис. 41.
Зависимость сывороточного уровня белка s-Klotho от степеникоррекции АД и используемых антигипертензивных препаратов упациентов ХБПРис. 42. Сывороточный уровень s-Klotho и величина ИММЛЖ взависимости от адекватности коррекции АГ у больных ХБППолученные нами данные подтверждают кардиопротективный эффект иАПФи блокаторов ангиотензивных рецепторов в том числе путем стимуляции106продукции s-Klotho. На экспериментальной модели мышей с ХБП с АГустановлено, что одним из механизмов кардиопротекции s-Klotho являетсяспособность его блокировать работу кальциевых каналов в кардиомиоцитах(TRPC6), что способствует более адекватной коррекции АГ и замедлениюремоделирования миокарда левого желудочка [114, 115].5.3.
Значение сывороточного уровня FGF-23 как маркераэффективности лечения гиперфосфатемии фосфатбиндерами при ХБПНами оцененовлияние коррекции гиперфосфатемии фосфат-биндерами на сывороточный уровень FGF-23 у 30 больныхХБП,получавших лечение регулярным гемодиализом (ГД).Среди 30 больных ХБП 5 Д стадии 15 больных для коррекциигиперфосфатемии принимали кальция карбонат, при этом суммарная дозаэлементарногокальция,используемогодлясвязыванияпоступающего с пищей, не превышала 1500 мг/день.,фосфора,15 больныхполучали севеламера гидрохлорид в дозе 2 табл. (1600 мг/день.Среди изученных больных сывороточный уровень FGF-23 в 114, 9раз превышал его содержание в сыворотке крови здоровых лиц (табл. 28).Таблица 28.фосфора, ПТГСывороточная концентрацияFGF-23,обследованных больных с ХБП 5Д стадии (n=30)Содержание в сыворотке крови (M±σ)Больные (n=30)FGF-23, пг/млПТГ, пмоль/лФосфор, ммоль/лКальций общ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
