Диссертация (1154314), страница 16
Текст из файла (страница 16)
ммоль/лу1494±78,683,9±10,11,7± 0,42,1±0,9В группе больных, которым удалось достичь и поддерживатьцелевой уровень неорганического фосфора (0,9-1,45 ммоль/л) в сывороткекрови, по сравнениюс группой больныхс некорректированнойгиперфосфатемией (> 1,45 ммоль/л), отмечены более низкие показателиFGF-23 и ПТГ (p<0,01) в сыворотке крови, причем преимущественно средитех больных, у кого для коррекции гиперфосфатемии использовались не107содержащиекальцийфосфат-связывающиепрепараты(севеламерагидрохлорид) [рис.
43].Рис. 43. Уровень FGF-23 в сыворотке крови больных ХБП 5Д стадией игиперфосфатемиейвзависимостиотспособавоздействиянагиперфосфатемию карбонатом кальция или севеламера гидрохлоридом(n=30).Среди 17 больных, которые в течение не менее 6-12 мес напреддиализном этапе получали МБД в сочетании с фосфат-биндерами и укоторых был достигнут целевой уровень неорганического фосфора всыворотке крови в течение первого года лечения регулярным ГД достовернореже (χ2 =8,2; p<0,05), чем среди больных, которым коррекция повышенногосывороточного уровня фосфора была начата одновременно с гемодиализом(n=13),отмечалось формирование ВГПТ. У этих же больных такжедостоверно реже отмечались ССО – ухудшение функционального классастенокардии, ОКС, ОИМ (табл. 29).Таблица 29.Влияние ранней коррекции гиперфосфатемии у больных ХБП насывороточный уровень FGF-23 и риск развития ВПГТ и ССО в течениепервого года диализной терапии108ПоказательВГПТ, %Ухудшение ФКстенокардии,%Концентрическая ГЛЖ, %ОКС, ОИМ, %Ранняя коррекциягиперфосфатемииДо началаСывороточныйГДуровень FGF23,пг/мл2,8%1140,8±226,85,7%2280,±345,3Поздняя коррекциягиперфосфатемииВ период ГД Сывороточныйуровень FGF23,пг/мл14,2%3170,9±613,228,5%5310,4±321,528,5%1167,5±133,657,1%2955,0±422,85,7%2001,2±102,142,8%4082,5±863,4Следовательно, рано начатое подавление гиперпродукции FGF-23 упациентовсХБПявляетсяважнойсоставляющейнефропротективной стратегии, в частности в отношенииоптимальнойпрофилактикипочечной остеодистрофии и эктопической минерализации.5.4.
Значение коррекции анемии и дефицита железа стимуляторамиэритропоэза (эпоэтин + железо) насывороточный уровень Klotho убольных 3Б-4 стадиями ХБП с анемиейВ исследовании, проведенном в нашей клинике среди 60 больных 3Б-4стадиями ХБП с анемией у 48 (80%) [табл. 30] больных проводимая терапия(эпоэтин бета + железа сахарат) позволила достигнуть целевого уровнягемоглобина (110-115 г/л) и поддерживать его в этом диапазоне в результатепродолжения лечения, у остальных 12 (20%) сохранялась анемия (гемоглобин< 110 г/л).Таблица 30.Результаты лечения анемии эпоэтином бета и железа сахаратом 60 больных3Б-4 стадиями ХБП с анемиейПоказатель(М±σ)В периодскринингаЧерез 6 месЦелевой уровень гемоглобин(110-115 г/л)достигнутне достигнут(n=48)(n=12)109Гемоглобин (г/л)87±2,3Ферритин (мкг/л) 112±11,5Насыщение12-16 (14,2±2,3)трансферинажелезом (%)s-Klotho (пг/мл)124±32,4112±8,7230±19,836±9,887±3,4227±12,119,5±2,9*320±13,664±11,2***Примечание: *- p<0,05; и ***- p<0,001 - статистически значимые различия междупоказателями у больных с достигнутым целевым уровнем гемоглобина (n=48) и у больных(n=12), у которых целевой уровень гемоглобина достичь не удалосьПри этом среди 60 больных 3Б-4 стадиями ХБП с анемией, у 48 (1-ягруппа) с достигнутым целевым уровнем гемоглобина (110-115 г/л), процентнасыщения трансферрина железом и уровень Klotho в сыворотке крови былистатистически значимо выше (p<0,05) [табл.
30, рис. 44], чем у остальных 12больных (2-я группа), у которых целевой уровень гемоглобина достичь неудалось; разница между этими группами по величине концентрации s-Klothoсоставила 80%.Рис. 44. Зависимость уровня s-Klotho от эффективности коррекциианемии (эпоэтин + железа сахарат) у больных с 3Б-4 стадиями ХБППри этом среди 60 больных 3Б-4 стадиями ХБП с анемией, у 48 (1-ягруппа) с достигнутым целевым уровнем гемоглобина (110-115 г/л), процентнасыщения трансферрина железом и уровень Klotho в сыворотке крови былистатистически значимо выше (p<0,05) [табл.
30, рис. 45], чем у остальных 12больных (2-я группа), у которых целевой уровень гемоглобина достичь не110удалось; разница между этими группами по величине концентрации s-Klothoсоставила 80%.Рис. 45. Зависимость уровня s-Klotho от эффективности коррекциианемии (эпоэтин + железа сахарат) у больных с 3Б-4 стадиями ХБПУстановлено, что уменьшение уровня белка s-Klothoвозможно ивследствие угнетения его внепочечной продукции. В этой связи вызываетинтерес результаты исследования TakeshitaK.
и соавт, [45] с указанием наналичие экспрессии гена Klotho в синоатриальном узле, и высокой частотойвнезапной сердечной смерти от аритмий, обусловленных дисфункциейсиноатриального узла, у мышей с блокированным геном Klotho.5.5. Влияние гемодиализа и режима диализной терапии на продукциюсывороточного уровня FGF-23 и склеростинаДля оценки динамики сывороточных показателей FGF-23, Klotho исклеростинавзависимости отэффективности диализной терапии(гемодиализ, гемодиафильтрация) мы обследовали21 больного стерминальнойрегулярнымстадиейХБП,получающихлечениеГДдлительностью не менее 3 месяцев.
Возраст пациентов составил в среднем41,1 ± 5,5 лет, длительность ГД- 82,2 ± 46,5 мес. Причиной ХБП убольшинства больных являлись ХГН (у 57,1%), поликистоз почек (у 20,1%),ТИН (у 11,4%) и гипертенизный нефросклероз (у 11,4%). Большинствобольных - 16 (76,2)% получали лечение традиционным ГД, остальные5111(23,8%) -гемодиафильтрацией on line в режиме постдилюции (3 ипредилюции (2).По данным корреляционного анализа у больных на ГД более высокиепоказатели FGF-23, склеростина и низкиеассоциированыссиндромомKlothoнеадекватногов сыворотке кровидиализа(Kt/V<1,1),хронического воспаления (С-реактивный белок > 10 мг/л), а также сразвитием белково-энергетической недостаточности (сывороточный уровеньальбумина < 35 г/л) (табл. 31).Таблица 31.Влияние на соотношение показателей FGF-23/s-Klotho/склеростин режимадиализнойтерапиииееадекватности,фактороввоспаленияигипоальбуминемииПоказательKt/V <1,0FGF-23 (пг/мл)r = (-)p<0,05)С-рективныйr = (+)белок (мг/л)p<0,05Сывороточный r = (-)альбумин (г/л) p<0,05s-Klotho (пг/мл)Склеростин(пмоль/л)0,450; r=(+)0,480; r = (-) 0,402;p<0,05)p<0,05)0,502; r = (-)0, 395; r = (+) 0,490;p<0,05p<0,010,400; r =(+)0,410; p<0,05 r = (-) 0,420;p<0,05Нарушение соотношения FGF-23/Klotho/склеростин - повышениесывороточного уровня FGF-23, склеростина и снижение s-Klotho (рис.
46),было более выражено у больных, получавших лечение традиционным ГД посравнениюс показателями больных,получавших гемодиафильтрацию on line.длительно (не менее 3- мес)112Рис. 46. Динамика показателей FGF-23/sKlotho/склеростин у больныхтерминальной стадией ХБП при использовании различных режимовдиализной терапииОбъяснений этому факту в доступной нам литературе мы не нашли.Поскольку гемодиафильтрация обеспечивает более эффектиную элиминациюнеорганическогофосфора,коррекциюацидозаипровоспалительныхцитокинов, то гемодиафильтрация, с нашей точки зрения, могут быть меройпрофилактики гиперпродукции FGF-23 и склеростина и снижения продукциибелка s-Klotho у этой категории больных.113ЗаключениеВ последнее десятилетие наши представления о механизмах нарушенияминерального и костного обмена при ХБП значительно расширились,благодаря идентификации ранее неизвестных факторов, участвующих врегуляции гомеостаза кальция, фосфора, витамина D и минерализациикостной ткани при почечной недостаточности, среди которых важноепатогенетическое значение придают морфогенетическим белкам – факторуроста фибробластов-23 (FGF-23), Клото (s-Klotho), а также гликопротеинусклеростину.
Однако большинство исследований, выполнено в эксперименте.Клинические исследования единичны. Отсутствуют работы, изучавшиевлияние FGF-23, s-Klotho на почечный прогноз и риск ССО на разныхстадиях ХБП. Еще менее изучена роль гликопротеина склеростина в оценкепрогноза больных ХБП.По литературным и нашим данным, пусковым механизмом дляповышения уровня FGF-23 в сыворотке крови при ХБП является снижениефункции почек. Подтверждением этой точки зрения является тот факт, чтопри обследовании здоровых добровольцев, подвергшихся повышеннойалиментарной нагрузке фосфором, не выявили достоверной корреляциимежду повышением уровня фосфора и содержанием FGF-23 в сывороткекрови.В начальных стадиях ХБП секретируемый остеоцитами FGF-23,действуя на комплекс FGF-1с R/Klotho в почках (костно-почечная связь),препятствуетчрезмерной продукции кальцитриола и одновременно,подавляет экспрессию натрий-фосфорного ко-транспортера обоих типов (IIaи тип IIc), расположенных на апикальной поверхности эпителиальных клетокпроксимальных почечных канальцев, усиливает почечную экскрециюфосфора.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
