Диссертация (1154311), страница 22
Текст из файла (страница 22)
1). Медико-организационный анализ показал, что современная модель профилактики артериальной гипертензии представляет собой систему профилактики, в основе которой лежит скрининг артериального давления среди населения. Недостатком этой модели является то, что данный скрининг предусматривает лишь определение уровней артериального давления и ряда 126 факторов риска. Вместе с тем, существующая модель не предусматривает скрининга ранних когнитивных расстройств. Оптимизацией существующей модели профилактики артериального давления была бы реализация положения «скрининг артериальной гипертензии + скрининг когнитивных расстройств».
Таблица 5.1 Результаты экспертного анализа реализуемых профилактических программ в государственных амбулаторно-поликлинических учреждениях Реализуемая модель раннего выявления Причины, по которым не используется т еб емая модель Требуемая модель профилактик и Экспертная оценка Заболевание Не Скрининг Артериальная артериального гипертензия давления В результате 15- 18оопациентов выбывает из Скрининг содержания глюкозы в Сахарный диабет второго типа реализации программы (Ж=0,89, р=0,05) крови Скрининг содержания холестерина в сыворотки крови Атеросклероз Не эффективна, т.к. не Требует дополнительных финансовых затрат, повышает нагрузку на лабо ато Оценка клинических Определение мозгового натрийуретич еского Хроническая сердечная недостаточност данных, ультразвуковое исследование позволяет определить х оническ пептида в предусматривает скрининг ранних когнитивных расстройств, (Ъ'=0,93, р=0,01) Содержание холестерина в сыворотке крови отражает риск развития атеросклероза у 80-84; о людей (%=0,93, р=0,01) Скрининг артериального давления + скрининг ранних когнитивных расстройств (%=0,96, =0,01 Скрининг содержания гликированно го гемоглобина (%=0,86, р=0,05) Определение фракций холестеринаи расчет индекса атерогенности (%=0,89, р=0,05) Требует дополнительньгх временных затрат от врача амбулаторного звена (Ж=1,0 р=0,01) Дороже определения уровня глюкозы в 10-12 раз, требует дополнительного лабораторного оборудования (%=0,86, =0,05) Дороже определения уровня холестерина в 10-15 раз, требует больших временных затрат, дополнительного лабораторного оборудования =0,89, =0,05 127 службу (%~=0,86, р=0,05) сердца сердечную недостаточност ь(%=0,96, =0,01 сыворотке крови (%=0,93, =0,01) Это будет способствовать раннему выявлению когнитивного дефицита и своевременному началу лечения, что отложит на более поздний возраст выход на инвалидность по поводу сосудистых деменций и количество пациентов с тяжелыми формами когнитивных расстройств.
Ограничением использования данной модели в реальной клинической практике является то, что скрининг когнитивных расстройств требует дополнительных временных затрат от врача амбулаторного звена: в частности, для определения теста Вгони — Ре1егюп время приема следует увеличить на 62,2~4,7 сек, теста рисования часов - на 182,6~13,4 сек и т.д. Профилактика сахарного диабета у людей среднего и пожилого возраста в существующей клинической практике направлена на раннее выявление сахарного диабета второго типа и проводится преимущественно путем лабораторного скрининг содержания глюкозы в крови среди населения. Вместе с тем, повышенное содер>канне глюкозы в сыворотке крови при массовых обследованиях встречается не у 100',4, а у 82-85',4 пациентов, в результате 15-18',о пациентов выбывает из дальнейшей реализации программы минимум на один год до следующего скринингового обследования.
Оптимальной моделью является скри пинг содержания гликированного гемоглобина, тем более, что альтернативный метод предусмотрен Национальными рекомендациями по диагностике и лечению сахарного диабете. Однако его использование в реальной клинической практике ограничено стоимостью исследования. В среднем, исследование гликированного гемоглобина дороже определения уровня глюкозы в 4-5 раз, и требует дополнительного лабораторного оборудования. Нами был проведен анализ ценовой политики в 50 лабораториях города Казани. Стоимость исследования уровня глюкозы в сыворотке крови (в руб., в ценах на декабрь 2014 г.) среднем составил 118,6~5,5 рублей, при диапазоне от 98 до 215 рублей. Стоимость исследования уровня гликированного гемоглобина в сыворотке крови (в руб., в ценах на декабрь 2014 г.) в среднем составила 533,6~8,4 рублей, при диапазоне от 489 до 594 рублей.
Существующая модель профилактики атеросклероза также базируется на принципах вторичной профилактики, в основе которой предусмотрен ежегодный скрининг содержания холестерина в сыворотки крови у лиц старше 40 лет. Содержание холестерин а в сыворотке крови отражает риск развития атеросклероза у 80-84',4 людей. Желаемой основой модели следует считать определение фракций холестерина и расчет индекса атерогенности. Однако данные лабораторные исследования дороже определения уровня холестерина в 4- 6 раз, требует больших временных затрат, дополнительного лабораторного оборудования. Оказалось, что в среднем, исследование уровня холестерина стоило 180,4~12,0руб.
(в ценах декабря 2014 г.), а исследование его фракций- 505,5~26,3руб. Модель вторичной профилактики хронической сердечной недостаточности имеет в своей основе скрининг хронической сердечной недостаточности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В существующей системе оказания медицинской помощи принято оценивать клинические данные и результаты ультразвукового исследования сердца. Однако данную модель нельзя считать эффективной, т.к. она не позволяет определить хроническую сердечную недостаточность на ранних стадиях.
Желаемой формой работы является определение мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови. Однако это требует дополнительных финансовых затрат, а также повышает нагрузку на лабораторную службу. Средняя стоимость одного исследования в ценах декабря 2014 г. составляла 2224,2+39,6 руб. 129 ~ 5.2. АНАЛИЗ ПРИЧИН ОБРАЩЕНИЙ ПАЦИЕНТОВ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ Проблемы, по поводу которых пациенты обращаются в гос да ственные АПУ Проблемы, по поводу которых пациенты обращаются в негосударственные медицинские о ганизации в=226 Заболе вание Слабость (р=0,0003) Пастозность и рыхлость кожи лица (р=0,0004) Отечность век (р=0,0007) Выпадение волос на голове и области бровей (р=0,0015) Гирсутизм (р=0,0231) Сухость и шелушение кожи (р=0,0317) Бледность кожи =0,0412) м о Р.
о 1: ж 263 Слабость (р=0,0004) В ходе исследования были выявлены ведущие проблемы, связанные со здоровьем, которые волновали пациентов с заболеваниями, приводящими к основным медико-социальным синдромам, и которые стали причиной обращения пациентов в медицинские организации. Ведущая проблема, по поводу которой пациенты обращались в государственные учреждения при гипотиреозе, была слабость (р<0,05). В негосударственные медицинские организации пациенты с гипотиреозом обращались, кроме того, с жалобами на выпадение волос на голове и области бровей, явлениями гирсутизма, пастозности и рыхлости кожи лица, отечности век, сухости и шелушения кожи бледность кожи (р<0,05) (таблица 5.2).
Таблица 5.2 Жалобы, послужившие причинами обращений пациентов в медицинские организации 1ЗО 224 Сухость во (р=0,0016) Снижение (р=0,0129) рту зрения ~4 бй~ р ф' С~ О о ~ж„ о~о о.~ о М 238 315 Головокружение (р=0,0026) Головные (р=0,0106) боли 228 Увеличение вен на нижних конечностях (р=0,0065) Отеки конечностей (р=0,0100) Боли в области сердца (р=О,ООИ) Повышенное АД (р=0,0104) Сухость во рту (р=0,0017) Снижение зрения (р=0,0134) Сухость губ (р=0,0019) Трофические расстройства нижних конечностей (р=0,0028) Проблемные морщины на лице (р=0,0117) Сухость слизистых и кожи (р=0,0184) Зуд кожи (р=0,0206) Длительное заживление ран (р=0,0211) Мозоли и трещины на ногах- гиперкератоз (р=0,0213) Рецидивирующие кожные инфекции (р=0,0372) Диффузное выпадение волос (р=0,0392) Грибковое поражение ногтей и кожи ( =0,0394) Увеличение вен на нижних конечностях (р=0,0071) Отеки нижних конечностей (р=0,0112) Сосудистые «звездочки» на ногах (р=0,0108) Целлюлит =0,0463 Боли в области сердца (р=0,0014) Повышенное АД (р=0,0115) Пятна и ксантомы на веках (р=0,0108) Липомы на различных участках тела =0,0319) Головокружение(р=0,0027) Головные боли (р=0,0109) Отеки век (р=0,0105) Пастозность лица (р=0,0111) Телеангиоэктазии и купероз лица =0,0293 131 158 Неприятные ощущения в абдоминальной области (р 0,0024) Расстройства дефекации (р=0,0031) Сухость кожи (р=0,0027) Синдром обвислой кожи Розацеа (р=0,0027) Угревая сыпь Аллергическая сыпь (р=0,0027) Землистый цвет лица (р=0,0027) Дерматиты (р=0,0027) Пигментация (р=0,0027) Псо иаз ( =0,0027 о О О Ж сб М И 2 ~ ,'4 ~4 О О <О о о Д„ Я Неприятные ощущения в абдоминальной области (р=0,002б) Расстройства дефекации (р=0,0026) Ведущими проблемами у пациентов с сахарным диабетом, по поводу которых они обращались в государственные медицинские организации, были сухость во рту и снижение зрения (р<0,05).
В негосударственные медицинские организации пациенты с сахарным диабетом обращались, кроме того, с жалобами на сухость губ, проблемные морщины на лице, сухость слизистых и кожи, зуда кожи, диффузное выпадение волос, трофические расстройства нижних конечностей, длительное заживление ран, мозоли и трещины на ногах (гиперкератоз), рецидивирующие кожные инфекции, грибковое поражение ногтей и кожи (р<0,05). При хронической венозной недостаточности пациенты обращались в государственные медицинские организации в связи с увеличением вен на нижних конечностях и в связи с отечно стью нижних конечностей (р<0,05), а в негосударственные медицинские организации обращались, кроме того, в связи с наличием сосудистых «звездочек» на ногах и в связи с целлюлитом (р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
