Диссертация (1146694), страница 13
Текст из файла (страница 13)
et al., 2006; Kang J.X. et al., 2000; LondonB. et al., 2007; Pound E.M. et al., 2001).Таблица 33 – Среднее значение количества желудочковыхэкстрасистол в группе наблюдения I и группе контроля до и после терапииСреднее значение ЖЭдо терапииСреднее значение ЖЭпосле терапииРГруппа наблюдения I(ОМТ+омега-3-ПНЖК)Группа контроля (ОМТ)325,5±41,5289,5±40,9208,5±30,6228,5±40,5p<0,02Р>0,0578Таблица 34 – Сравнение средней разности величин изменения ЖЭ упациентов группы наблюдения I и группы сравнения до и после терапииГруппаГруппа наблюдения I(ОМТ+ омега-3ПНЖК)Группаконтроля(ОМТ)РСредняя разностивеличины изменения ЖЭдо/после терапии118±16,362±11,8Р<0,05Внашемисследованиивсебольные,получающиеомега-3-полиненасыщенные жирные кислоты были разделены на две подгруппы. Впервую подгруппу вошли пациенты с ИМТ<30, во вторую подгруппупациенты с ИМТ >30 (таблица 35).
Обнаружено, что уменьшение общегоколичества желудочковых экстрасистол достоверно более выражено вподгруппе больных с ожирением (второй подгруппе).Таблица 35 – Сравнение медианы разности величин изменения ЖЭ упациентов с ИМТ < 30 и пациентов с ИМТ > 30 в группе наблюдения I до ипосле терапииГруппаМедиана разностивеличины изменения ЖЭдо/после терапииМе (Ql-Q3)ВисследуемойсуправентрикулярныхИМТ <30 (n-18)81 (от 3 до 378)группенеполученоэкстрасистол.ОднакоИМТ >30 (n-16)Р159 (от 76,5 до 338) 0,02достоверногоотмеченоизменениястатистическизначимое снижение средне-суточной ЧСС, а также же средней ЧСС днем иночью (таблица 36).79Таблица 36 – Эффективность омега-3-ПНЖК в сочетании скомплексным лечением в отношении показателей ЭКГ-мониторирования поХолтеруПоказателиГруппа наблюдения I (ОМТ +омега-3-ПНЖК)ДоПослеSV-EX всего283±15,4356,5±18,6ЧСС средне-суточная 77 ( от 67 до 84) 69 ( от 60 до 78)ЧСС средняя днём80,5 ( от 68 до 90) 76,5 ( от 64 до 83)ЧСС средняя ночью 69,5( от 61 до 80) 62 ( от 53 до 72)УпациентовгруппысравненияподаннымРРазности0,490,0000080,0000420,00024Холтеровскогомониторирования так же обнаружено достоверное снижение среднесуточной, средне-дневной и средне-ночной частоты сердечных сокращений.При сравнении двух групп между собой получено достоверноеизменение средне-суточной ЧСС (p=0,04).
Достоверного изменения среднедневнойисредне-ночнойЧССполученонебыло(р>0,05),чтосвидетельствует о том, что изменение данного показателя не связано сдействием омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (таблица 37).Таблица 37 – Сравнение медианы разности величин изменения ср.сут.ЧСС у пациентов группы наблюдения I и группы контроля до и послетерапииГруппамедиана разности величиныизменения ср.сут.ЧССдо/после терапииМе (Ql-Q3)В исследуемой группеГруппа наблюдения I(ОМТ+ омега-3ПНЖК)Группаконтроля(ОМТ)5 (от 1 до 11)1 (от 1 до 9)РР<0,05I до начала терапии по результатамхолтеровского мониторирования насчитывалось в среднем 113 эпизодовпароксизмовмерцательнойаритмии.Послепроведенноголеченияколичество эпизодов пароксизма мерцательной аритмии уменьшилось до 68.80В контрольной группе до начала лечения зарегистрировано в среднем105 эпизодов пароксизмов мерцательной аритмии.
После лечения ихколичество уменьшилось до 75.До и после лечения данные в группах статистически не различались.Однакообнаружено,чтостепеньуменьшенияколичестваэпизодовпароксизмов фибрилляции предсердий достоверно более выражена в группенаблюдения I по сравнению с группой контроля. Так в исследуемой группеколичество эпизодов уменьшилось на 40%, что на 11% больше чем в группеконтроля. Данные статистически достоверны (p<0,05) (таблица 38).Таблица 38 – Сравнение медианы разности эпизодов пароксизмовмерцательной аритмии у пациентов группы наблюдения I и группы контролядо и после терапииГруппаМедиана разности эпизодовпароксизмов фибрилляциипредсердий до/послетерапииМе (Ql-Q3)Несмотрянато,Группанаблюдения I(ОМТ + омега-3ПНЖК)Группаконтроля(ОМТ)45 (от 0 до 163)30 (от 0 до125)чтопредложенонесколькоРР<0,05механизмовантиаритмического эффекта омега-3 ПНЖК, до настоящего времени точноопределенный механизм не установлен.
Тем не менее, представляется, чтоомега-3 ПНЖК связываются с белками натриевых каналов, что ведет кпролонгированию инактивированного состоянияионныхканалов, покоторым передается быстрый, потенциал-зависимый входящий натриевыйток.Гипотеза, объясняющая подобный результат наблюдения, заключаетсяв том, что при ориентации омега-3 ПНЖК внутри клеточных мембранотрицательно заряженный карбоксильный конец оказывается рядом с81положительно заряженной областью альфа-блока ионного канала. Такоезащитное действие вызывает гиперполяризацию клеточной мембраныкардиомиоцитов, приводя к увеличению примерно на 50% амплитудыэлектрического стимула, требуемого для генерации потенциала действия.Возможным объяснением антиаритмического действия омега-3 ПНЖК упациентов с пароксизмальной формой ФП является способность омега-3ПНЖК модифицировать структуры мембраны клетки и их прямое действиена кальциевые каналы кардиомиоцитов.
Угнетение омега-3 ПНЖК притокакальция в клетки через потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типапредотвращаетперегрузкаперегрузкуклетоккардиомиоцитовкальциемэлектрофизиологическомкальцием.отрицательноремоделированииИзвестно,сказываетсямиокардапредсердийчтонаупациентов с пароксизмальными тахикардиями и, как следствие, способствуетизменению продолжительности потенциала действия в сторону укорочения,повышая чувствительность клеток миокарда к развитию ФП.Такимобразом,полученныерезультатысвидетельствуютоперспективности дальнейших исследований определения места омега-3ПНЖК в лечении пациентов с пароксизмальной формой ФП (АнтонченкоИ.В. и соавт., 2009).3.2Эффектыэлектросонотерапиивсоставестандартноймедикаментозной терапии ХСН на показатели ритма и проводимостисердца.Анализ динамики параметров ЭКГ-мониторирования по Холтерупоказал, что включение в комплексное лечение электросонотерапииприводит к достоверному снижению ЧСС как среднесуточной, так и среднейднем и ночью.
Обращает на себя внимание тот факт, что использованиеэлектросонотерапии приводит к снижению количества экстрасистол, каксуправентрикулярных так и желудочковых, однако эти показатели недостоверны (таблица 39).82Таблица 39 – Эффективность электросонотерапии в сочетании скомплексным лечением в отношении показателей ЭКГ-мониторирования поХолтеруПоказателиГруппа наблюдения II (ОМТ +ЭСТ)ДоПослеSV-EX всего231,6 (0 – 280)85,5 (0 – 111)VEX всего302 (от 3 до 1171) 289 (от 3 до 1075)ЧСС средне-суточная 73 (от 64 до 100)61 ( от 58 до 78)ЧСС средняя днём 78 (от 63 до 107)65 ( от 60 до 82)ЧСС средняя ночью 70 (от 62 до 94)62 ( от 55 до 75)РРазности0,080,9060,0007240,000900,000430В группе контроля так же обнаружено достоверное снижение среднесуточной, средне-дневной и средне-ночной частоты сердечных сокращений(таблица 39).
При сравнении двух групп между собой в группе наблюдения IIдостоверного изменения средне-суточной ЧСС и средне-дневной ЧСС посравнению с группой контроля получено не было (р>0,05). При сравнениисредне-ночной ЧСС различий между группами до и после терапии так же неполучено, однако обнаружено что в группе наблюдения II степень снижениясредне-ночной ЧСС оказалась достоверно больше чем в группе контроля(p<0,05) (таблица 40, 41).Таким образом, полученные результаты указывают на то, чтооптимальнаямедикаментознаятерапиядополненнаясеансамиэлектросонотерапии приводит к снижению средне-ночной ЧСС и несопровождается снижением числа других нарушений сердечного ритма.83Таблица 40 – Динамика средне-суточной, средне-дневной и средненочной ЧСС до и после терапии в группе наблюдения II и группе контроляГруппаГруппа контролянаблюдения II(ОМТ)(ОМТ+ЭСТ)Значение средне-суточной ЧСССредне-суточнаяЧСС до терапииСредне-суточнаяЧСС послетерапииРСредне-дневнаяЧСС до терапииСредне-дневнаяЧСС послетерапииРСредне-ночнаяЧСС до терапииСредне-ночнаяЧСС послетерапииР70 (от 69 до 72)69,0 (от 67до 75)62 (от 59 до 67)64,5(от 58 до 70)Pp>0,05p>0,05p<0,02Р<0,02Значение средне-дневной ЧСС78 (от 71 до 79)71,5(от 70 до 79)65 (от 63 до 69)68,5(от 65 до 69)p>0,05p>0,05p<0,02Р<0,02Значение средне-ночной ЧСС70 (от 64 до 73)63,5 (от 61 до 74)62 (от 56 до 69)60,0 (от 55 до63)p<0,02Р<0,05p>0,05p>0,05Таблица 41 – Сравнение медианы разности величин измененияср.ноч.ЧСС у пациентов группы наблюдения II и группы контроля до и послетерапииГруппамедиана разностивеличины измененияcр.ноч.ЧСС до/послетерапииМе (Ql-Q3)Группа наблюдения II Группа контроля(ОМТ+ ЭСТ)(ОМТ)5 (от 2 до 17)844 (от 2 до 11)РР<0,053.3.Влияниеглюкозо-калий-инсулиновойсмесивсоставестандартной терапии на электрофизиологические свойства миокардапациентов с ХСНВ исследуемой группе III cубъективное ощущение частоты перебоев вработе сердца через две недели лечения имело статистически достоверноеуменьшение на 26∆%.
В группе контроля этот показатель уменьшался такжестатистически достоверно, но только на 19∆%.Анализ результатов ХМ ЭКГ показал, что исходно у группынаблюдения III у 92,1% больных ХСН регистрировались ЖЭ I-IV градаций(Lown-Wolf), у 50% – ЖЭС высоких градаций, в том числе у 3% – эпизодыЖТ. По данным ХМ ЭКГ у 53% больных ХСН регистрировался синусовыйритм, у 47% – фибрилляция предсердий.При определении градации ЖЭ по классификации Lown-Wolfпринималось во внимание их количество за один час, проводилась ихкачественнаяоценка,нобезучетаколичествазарегистрированныхморфологических форм и ритма (бигеминия, тригеминия и др.).У больных исследуемой группы III через две недели снизилась макс.ЧСС с 117,4±3,7 до 103,3± 3,42 уд/мин (р< 0,0001).
В контрольной группе также обнаружено достоверное снижение максимальной ЧСС со 115,4±5,2 до108,5± 4,7 уд/мин (р<0,0001). При сравнении двух групп между собойвыявлено, что степень уменьшения максимальной ЧСС в исследуемой группеIII более выражена и составляет 14 уд/мин, что на 7 уд/мин больше чем вгруппе контроля. Приведенные данные статистически достоверны (p<0,05).Кроме того, анализ динамики параметров ЭКГ-мониторирования поХолтеру показал, что включение в комплексное лечение глюкозо-калийинсулиновой смеси приводит к достоверному снижению средне-суточной,средне-дневной и средне-ночной частоты сердечных сокращений на 10%,9,4% и 10,2% соответственно, что на 3,5%, 5,2% и 4,7% больше чем в группеконтроля (таблица 42, 43). Полученные данные статистически достоверны85(p<0,05).Таблица 42 – Эффективность глюкозо-калий-инсулиновой смеси всочетании с комплексным лечением по данным ЭКГ-мониторирования поХолтеруГруппа наблюдения III (ОМТ +ГИКС)ПоказателиДоSV-EX всегоПосле238 ( 0 - 397)VEX всего84 ( 21 – 328)ЧСС средне-суточнаяЧСС средняя днёмЧСС средняя ночьюМакс.ЧССР76,1 ( 64 – 82)77,7( 65 – 85)69 ( 59 - 79)117,4±3,7127 (0 – 289)0,73265,5 ( 22 - 300)0,31468,5 ( 60 - 75)70,4 ( 60 - 80)62 ( 53 – 70)103,3± 3,420,0000330,0000850,0000050,00013Таблица 43 – Сравнение медианы разности величин измененияср.ноч.ЧСС у пациентов группы наблюдения III и группы контроля до ипосле терапииГруппаМедиана разностивеличины измененияcр.ноч.ЧСС до/послетерапииМедиана разностивеличины измененияcр.дневной ЧССдо/после терапииМедиана разностивеличины измененияcр.суточной ЧССдо/после терапииПриведенныеГруппа наблюденияIII (ОМТ + ГИКС)Группа контроля(ОМТ)5 (от 3 до 17)4 (от 2 до 11)РР<0,057 (от 4 до 13)3 (от 1 до 9)Р<0,057 (от 3 до 18)1 (от 1 до 9)Р<0,05результатысвидетельствуютопреимуществефармакотерапии, включающей глюкозо-калий-инсулиновую смесь в составкомплексной терапии у больных ХСН с сопутствующей тахикардией посравнению со стандартной терапией ХСН.86После двухнедельного курса лечения в исследуемой группе IIIопределялась тенденция к снижению как суправентрикулярных, так ижелудочковых экстрасистол, однако эти изменения были не достоверны.
Прианализехолтеровскогомониторированиябольныхсфибрилляциейпредсердий (n=18) в исследуемой группе III обнаружено достоверноеснижение желудочковых экстрасистол после лечения как общего количества(p=0,02), так и желудочковых экстрасистол днем (p=0,042) (таблица 44).Таблица 44 – Динамика количества ЖЭ у больных с ФП группынаблюдения III и больных с ФП группы контроля до и после терапииПоказателиПациенты с ФП группыПациенты с ФП группынаблюдения I (n-18)контроля (n-19)ДоПослеДоПослеVEX всего94 (25-388)64,5 (22-250)* 79 (19,5 – 314) 65,5 (19-336,5)VEX днем78 (21-307)53 (13-116)*56 (14-189)62 (10 -261)VEX ночью19 (3-117)16,5 (2-139)27 (5,5-152) 16,5 (2-103)Примечание: * - данные достоверны (p<0,05)В группе контроля у больных с фибрилляцией предсердий (n-19)достоверного снижения желудочковых экстрасистол не обнаружено (p<0,05).У больных исследуемой группы III с фибрилляцией предсердийуменьшение желудочковых экстрасистол происходит за счет сниженияодиночных, парных и групповых экстрасистол и пароксизмов ЖТ (таблица45).Таблица 45 – Динамика желудочковых экстрасистол у больных группынаблюдения III с фибрилляцией предсердий до и после проодимой терапииОдиночные до 30 в часОдиночные больше 30 в часПарныеГрупповыеЖТДо леченияПосле лечения17 (94%)4 (22%)9 (50%)3 (17%)1 (6%)14 (78%)3 (17%)8 (44%)2 (11%)0 (0%)87Таким образом, применение традиционной терапии с включениемглюкозо-калий-инсулиновой смеси, у больных ХСН, осложнившей течениеИБС, приводит к субъективному улучшению состояния, а также кдостоверному снижению ЧСС, положительно влияет на ритмическуюдеятельность сердца за счет подавления исходно повышенной желудочковойэктопической активности, особенно у категории пациентов с фибрилляциейпредсердий.По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ Омега-3-ПНЖКв составе ОМТ снижают средне-дневную ЧСС и приводит к достоверномуснижению ЖЭ, особенно у категории больных с ИМТ превышающим 30.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
