Диссертация (1146691), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Сердечная недостаточностьВ последние 10-15 лет в клинической практике широкое распространение получило понятие «острый коронарный синдром» (ОКС). Согласно современной классификации в ОКС включают нестабильную стенокардию,инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом и без подъема сегмента ST. Основаниемдля такого объединения различных клинических форм ИБС явились современные клинические и экспериментальные исследования, в которых продемонстрирована общая морфологическая основа этих остро развивающихсявариантов ИБС: разрыв или нарушение целостности атеросклеротическойбляшки с последующим формированием тромба в области поврежденногоэндотелия венечной артерии. ОКС- это предварительный диагноз, которыйпозволяет определить порядок и неотложность выполнения лечебных и диагностических мероприятий.
Основной причиной появления этого понятияявилась необходимость применения активных методов лечения (тромболитическая терапия, коронаровентрикулография и стентирование) до постановкиокончательного диагноза.171.3 Современная тактика лечения ишемической болезни сердцаКак сказано выше, в основе ИБС лежит атеросклероз венечных артерий. В связи с этим, одним из перспективных направлений лечения являетсяреперфузионная терапия.
Основными направлениями реперфузионной терапии являются системный тромболизис, коронарной ангиопластика и аортокоронарное шунтирование (АКШ). В целом, проведение реваскуляризациимиокарда направлено на восстановление кровоснабжения сердечной мышцыпутем реканализации артерий сердца и их ветвей, суженным на 50 % и болееот нормального просвета.Реперфузия миокарда путем системного тромболизиса имеет достаточно ограниченную область применения. Этот способ лечения применяетсятолько для лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST в первые 6 часовот начала развития ангинозного приступа.Одним из эффективных и наиболее часто применяемых методов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в интервенционной кардиологии внастоящее время является транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Метод разработан и внедрен в клиническую практику A.Gruentzig в1977 году.Первоначально коронарная ангиопластика применялась у больных состабильной стенокардией высокого функционального класса, затем его всечаще стали применять при нестабильной стенокардии и в остром периодеинфаркта миокарда для уменьшения зоны некроза (O.
Kamp, K.J. Beatt, Р. DeFeyter, 1989).Показаниями для проведения коронарной ангиопластики служат пристабильной стенокардии:- состояние, при котором медикаментозное лечение не позволяет добиться стойкого избавления от болей;- положительный ишемический тест при нагрузочной пробе на фонеадекватной медикаментозной терапии;18- выявление зоны гипокинезии миокарда в бассейне пораженной коронарной артерии при отсутствии ОИМ в анамнезе.Экстренная реваскуляризация миокарда проводится пациентам с ОКС сподъемом сегмента ST в первые 6 часов от начала ангинозного приступа, ноне позднее 12 часов (рекомендации ESC, EACTS, 2011).Выбор метода реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная операцияили АКШ) основывается на морфологических особенностях поражения коронарных артерий, выявленных при коронаровентрикулографии.В зависимости от анатомических особенностей поражения коронарныхартерий, выявленных при КВГ, различают три типа стенозов (F.
Feit, M. M.Brooks, G. Sopko et al., 2000).Тип А. Включает в себя единичные, протяженностью менее 10 мм,концентрические стенозы, которые расположены в доступных не извитыхучастках артерии. Пораженная часть артерии имеет гладкие контуры, в стенке ее почти не определяется кальций, а в просвете нет признаков тромбоза.Такие сужения расположены на расстоянии от устья, и в этой зоне нет крупных боковых ветвей. При таких поражениях коронарная ангиопластика эффективна у 85% больных и более.Тип В. Этот вариант поражения характеризуется следующими особенностями: протяженность 10-20 мм, эксцентричность, нерегулярный контур,кальциноз стенки, признаки пристеночного тромбоза.
Локализация стенозаблизка к устью, в извитом участке сосуда (угол изгиба 45—90°), в сужениевовлечена крупная боковая ветвь, требующая мер защиты во время дилатации, полная окклюзия просвета, развившаяся в течение последних 3 мес. Утаких больных коронарная ангиопластика эффективна в 60-85% случаев.Проведение коронарной ангиопластики у них, хотя и связано с повышеннымриском осложнений, все же имеет большие шансы на успех.19Тип С. Характеризуется диффузным поражением (протяженность более20 мм), чрезмерной извитостью проксимального сегмента, локализацией вкрайне изогнутом участке сосуда (угол изгиба более 90°), полной окклюзиейдлительностью более 3 месяцев, невозможностью защитить большую боковую ветвь, дегенерацией венозного шунта с наличием в его просвете рыхлогосодержимого. Коронарная ангиопластика у таких больных эффективна менеечем в 60% случаев и риск осложнений высокий.
В таком случае решают вопрос о проведении АКШ (рекомендации ESC, EACTS, 2011).К настоящему времени проведен ряд клинических исследований,направленных на изучение эффективности реваскуляризирующих вмешательств между собой и по сравнению с медикаментозной терапией.S. Yusuf et al. провели анализ трех рандомизированных исследований(VACS, ECSS, CASS), в которых сравнивалась эффективность первичногохирургического лечения и первичной медикаментозной терапии.
В этот анализ было включено 2649 больных (S. Yusuf, O. Zucker, P. Peduzzi et al., 1994).Согласно этому исследованию было установлено, что 5 и 10-летняя выживаемость после хирургической реваскуляризации выше по сравнению с медикаментозной терапией. Кроме того, наиболее эффективно коронарное шунтирование (КШ) было у больных с самым высоким предоперационнымриском развития сердечно-сосудистых осложнений (с тяжелой стенокардией,ишемией, протяженным поражением венечных артерий, нарушением функции левого желудочка) (S. Yusuf, O.
Zucker, P. Peduzzi et al., 1994).В середине 90х годов проводилось исследование (BARI), в ходе которого сравнивалась эффективность КШ и коронарной ангиопластики (КАП).Было обследовано 25200 больных, в исследование было включено 1829 (7,3%) больных с поражением нескольких коронарных артерий. В группах КШ иКАП не было выявлено статистически значимых различий в пятилетней выживаемости.
Повторную реваскуляризацию миокарда потребовалось проводить 8% больных в группе КШ и 54 % больных в группе КАП. Кроме того, в20испытании BARI был проведен анализ в подгруппе из 353 больных с сахарным диабетом (СД), получавших инсулин или пероральные гипогликемические препараты; среди них пятилетняя выживаемость была выше после КШ,чем после КАП (80,6 и 65,5 % соответственно; р=0,003) (F. Feit, M. M.Brooks, G.
Sopko et al., 2000).В 2009 году был проведен анализ десяти рандомизированных исследований, в которых сравнивалось влияние КШ и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) на долгосрочную выживаемость больных с многососудистым поражением. В этот анализ были включены 7812 больных, средний возраст участников составил 61 год. За весь срок наблюдения общая смертностьмежду группами не различалась. Эффективность методов реваскуляризациине зависела от клинических характеристик пациентов, за исключением СД ивозраста (A.
Abizaid et al., 1998; Керен М. А., Ярбеков Р. Р., 2015). У больныхс СД была меньшая смертность после КШ, в сравнении с ЧКВ. Таким образом, КШ в настоящее время может быть признано методом выбора у больныхСД и в возрасте больных 65 лет и старше (M. A. Hlatky, D. B. Boothroyd, D.M. Bravata et al., 2009; M. C. Bertoluci et al., 2013).Одно из последних исследований, сравнивающее эффективность хирургических методов лечения и медикаментозной терапии (STICH), оценивало роль аортокоронарного шунтирования (АКШ) в улучшении прогноза жизни больных ИБС, осложненной выраженной сердечной недостаточностью. Висследование включались больные ИБС с фракцией выброса менее 35 %.Средний возраст составил 60 лет, у 75% в анамнезе был ИМ.
Все больныебыли разделены на 2 группы: первой выполнялось АКШ и назначалось медикаментозное лечение, второй- только медикаментозная терапия. Среднийсрок наблюдения составил 56 месяцев. Ожидали, что в группе АКШ + медикаментозная терапия смертность будет на 25 % ниже, чем в другой группе.Однако даже при длительном сроке наблюдения преимуществ АКШ не было(E. Velazquez, K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
