Диссертация (1146685), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Среднийпоказатель 71,5±4,48%. Во второй группе (ГДФ) максимальная URRсоставляла 82 %, минимальная 61 %. Средний показатель 71,7±4,9%. Понашим данным коэффициент эффективности диализной терапии во второйгруппе пациентов (ГДФ) максимальный kt/v составлял 2,02, минимальный1,2. Средний показатель 1,52±0,12, что незначительно отличалось от первойгруппы (ГД), где максимальный kt/v составлял 2,01, минимальный 1,32.Средний показатель 1,56±0,14.Из полученных данных следовало, что диализв двух группах пациентов был адекватен и параметры адекватности терапиисущественно не отличались.В двух группах пациентов на момент начала заместительной терапиииспользовались различные типы сосудистого доступа для осуществленияпроцедуры диализа. Большинство пациентов 63,4% и 52,5 % в обеих группахсоответственно получали диализ при помощи нативной АВ-фистулы, чтоявлялосьприемущественнымдоступомдляосуществленияданнойпроцедуры.
Остальные получали диализ с помощью временного кавакатетера (36,6%;43,4%) и перманентного кавакатетера (0,0%;4,0%).Результатыприменениякритерияχ²Пирсонапоказали,чтостатистически значимых различий между распределением по типу91сосудистого доступа в группахне выявлено (р=0,06, χ²=5,54; р=0,05,χ²=6,44; р=0,06, χ²=5,59).В связи с тем, что на момент начала заместительной терапии пациентыпоступали в плановом порядке и с наличием сформированной АВ-фистулыдовольно редко, зачастую требовалось изменение типа сосудистого доступаобеспеченного на момент начала диализа в экстренном порядке (заменавременного кава-катетера на нативную АВ-фистулу после процесса ееформирования и созревания).
Кроме того, у пациентов в процессе диализнойтерапии были тромбозы имеющегося сосудистого доступа, что требовалохирургическоговмешательства:тромбэктомии,реконструкцииилиформирования нового сосудистого доступа. У большинства пациентовнеобходимости в оперативном вмешательстве не было (58,5%; 49, 5%) всвязи с тем, что они начинали заместительную терапию с сформированнойзаранее нативной АВ-фистулой. По полученным данным существенныхразличий в группах ГД и ГДФ не выявлено(p=0,36; р=0,21; р=0,31).
Убольшинствапациентовбылпреимущественныйдоступ-АВ-фистула,которая не требовала оперативного вмешательства.Дляоценкитяжестисопутствующейпатологиипациентовполучающих заместительную терапию нами был использован индекскоморбидностиCharlson.Суммировалисьбаллы,соответствующиесопутствующим заболеваниям, возрасту пациентов. Индекс коморбидностиу пациентов первой и второй групп был от 2 баллов (7,3%;16,2% в первой ивторой группе соответственно) до 8 баллов (9,8%;3%).
У большинствапациентовиндекскоморбидностибыл3(24,4%;12,1%)и4балла(24,4%;30,3%). В первой и второй группе выявлены статистическизначимые различия по тяжести сопутствующей патологии (р=0,0051;р=0,0027; р=0,04; р=0,053; р=0,0032,р=0,043; р=0,0022 ).Также клинические группы были сопоставимыми по возрастному иполовому составу, продолжительности и степени компенсации хронической92почечнойнедостаточности,частотевстречаемостисопутствующейпатологии, характеру проводимой терапии.В литературе имеется много данных о часто встречающихсяпсихических расстройствах на гемодиализе, до 76% случаев (Петрова Н.Н.,Баранецкая В.Н., Кабаков А.Б. и др.). Для оценки патопсихологическихнарушений у пациентов нами были обработаны результаты, полученные прииспользованиигоспитальной шкале тревоги и депрессии(HADS) , шкалыдепрессии Гамильтона.
На основании полученных количественных значенийвыводилась качественная оценка нарушений интеллектуально-мнестическойсферы обследуемых.По данным самооценки, клинически очерченная депрессия былавыявлена у 24,9% пациентов с ХБП, получающих заместительную терапиюметодом гемодиализа. Выраженность депрессии составила в среднем 7,4±0,57 балла по Госпитальной шкале. Согласно самооценке больных тревогавстречалась чаще – в 42,7% случаев, причем ее выраженность была большепо сравнению с депрессией и достигала 8,4±0,59 баллов.Несмотря на то, что доминировали жалобы соматического характера,при углубленном опросе больные предъявляли также жалобы на сниженноенастроение, различные нарушения сна, снижение аппетита, утрату интересов,снижение уверенности в себе, безрадостность, повышенную утомляемость,раздражительность, неспособность расслабиться.По данным шкалы Гамильтона, депрессия отмечалась у 77 (75,8%)больных и достигала 14,32±1,01 балла.
Из них у 59 (58,8%) больныхнаблюдался «малый» депрессивный эпизод, у 19 (18,58%) – «большая»депрессия.Повышенный уровень тревоги имел место у 52 (52,7%) больных(15,48±2,12 балла по шкале тревоги Гамильтона), среди них у 28 (27,4%)пациентов наблюдались отдельные симптомы тревоги, а у 25 (25,3%) –клинически очерченное тревожное состояние. В структуре тревожныхрасстройств доминировала инсомния, в меньшей степени была выражена93гипотимия. В клинической картине гипотимия нередко сочеталась стревогой, страхом внезапной смерти.В клинической картине психических расстройств у обследованныхбольных наряду с тревогой и депрессией в 29% случаев были отмеченыипохондрические расстройства, у 18% пациентов - астенический синдром.Тяжестьсоматогеннойсоматическойвитальнойпатологии,угрозыуналичиеданнойперманентнойкатегориипациентовобусловливают смешанный характер психических расстройств.Можно констатировать определенное расхождение объективных исубъективных данных обследования, что обусловлено, по-видимому, тем, чтопациенты в большей степени фиксированы на тревожных проявлениях.У пациентов, получающих заместительную терапию, в соответствии скритериями Международной классификации болезней 10-го пересмотрабылидиагностированыследующиепсихическиерасстройства:F41.2«Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (54,6%); F41.1«Генерализованное тревожное расстройство» (18,8%); F43.23 «Расстройствоадаптации с преобладанием нарушения других эмоций» (11,7%); F45.2Ипохондрическое расстройство» (9,4%); F42.2 «Смешанные навязчивыемысли и действия» (5,5%).В литературе по данным Н.Н.
Петровой и Н.П. Ванчаковой (1998),клинически очерченная депрессия (в соответствии с критериями МКБ-10)наблюдается в 38% случаев, при этом слабая степень депрессии отмечена у27,8%, а умеренная - у 9,8% больных.Согласно экспертной оценке комплаенса, среди диализных пациентовпреобладали лица со средним уровнем комплаенса при достаточно высокойчастотенон-комплаенса.Согласносамооценкепациентов,уровенькомплаенса составил 4,93 балла по шкале DAI-10, т.е. в целом по группе былудовлетворительным (согласно c2-критерию Пирсона средний уровеньсоответствовал 5 баллам).
При депрессивных расстройствах общий уровенькомплаенса был ниже, чем в случаях тревожных расстройств или отсутствия94психопатологии (4,8±1,9 балла, 5,5±2,1 балла и 6,4±1,1 балла по шкале DAI10, соответственно; p<0,05).Результаты самооценки больных соответствуют объективным даннымо влиянии характера психических расстройств на приверженность терапии.Несоблюдениеводно-солевогорежимапреобладалоупациентовсдепрессией по сравнению с пациентами с тревожными расстройствами (28,1и18,2%случаев,соответственно,r=0,384;р=0,043).Нарушениедиетических рекомендаций также чаще встречалось при депрессии, чем притревожных расстройствах (33,2 и 22,5%, соответственно, r=0,149; р=0,021).Из полученных нами данных следует, что больные депрессией неимели установки на длительную поддерживающую терапию.
Проблемой дляпациентов являлось самочувствие после приема необходимых для коррекциисостояния препаратов. Наличие аффективных расстройств сопряжено сусугублением самочувствия больных. Уровень комплаенса диализныхпациентов с тревогой по большинству отдельных показателей был близоккомплаентности пациентов без психической патологии, а по некоторым изних (свобода выбора приема препаратов, ощущение непосредственногопозитивного эффекта после приема лекарственного средства) даже превысилего.Психическое состояние больных ХБП, получающих заместительнуютерапию, отражалось на отдельных компонентах комплаенса. У пациентов сдепрессивнымирасстройствамиобнаруженонедостаточноеосознаниеболезни и отсутствие установки на терапию. Пациенты с тревожнымирасстройствами также имели низкие параметры осознания болезни и общихустановок, но относительно более высокие, чем у больных депрессией.Показатели ожидания от терапии и установки на лечение у пациентов сипохондрическими расстройствами были высокими, что обусловлено ихфиксациейнапроблемездоровья.Присмешанныхтревожныхидепрессивных расстройствах показатель осознания болезни был достаточно95высоким, однако другие параметры комплаенса были ниже, чем при другихрасстройствах, что согласуется с данными литературы о том, чтокоморбидность тревоги и депрессии снижает уровень комплаенса присоматических заболеваниях.Помимо психического состояния, на показатели комплаенса диализныхпациентов существенно влияло наличие сопутствующей соматическойпатологии.
Так, при индексе коморбидности выше 7 показатели комплаенсабыли существенно ниже (р=0,029).Показано, что у пациентов более старшего возраста комплаентностьсущественно выше, чем у пациентов до 50 лет: уровень комплаенса по шкалеDAI-10 составил 3,61±0,31 и 3,11±0,28 балла, соответственно (р=0,013).Отмечено, что в целом уровень приверженности лечениюсогласносамооценкепациентовнесоответствуетрезультатамэкспертной оценки (c2=0,07). Уровень КЖ у пациентов без психическихрасстройств итревогой,с ипохондрией был более высоким, чем у пациентов сдепрессиейисмешаннымитревожно-депрессивнымирасстройствами.
Из нашего исследования видно, что пациенты как с тревогой(р=0,017), так и с депрессией ( р=0,044) имели достоверно более низкийуровень КЖ по сравнению с пациентами без психических нарушений иипохондрическимирасстройствами.Установленатенденциякболеевысокому уровню КЖ у пациентов с комплаенсом высокой и среднейстепени.Ряд исследователей отмечает (F. Gayle, AK. Soyibo, DT.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
