Диссертация (1146649), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Это подтверждалось повышением Pi/Ps начастотах желудка и ДПК в тощаковую фазу исследования, снижением Pi/Ps,Kritm и повышением Pi/Pi+1 желудок/ДПК после пищевой стимуляции.111Со стороны нижних отделов ЖКТ были выявлены изменениябиоэлектрических показателей, характеризующих моторно-эвакуаторнуюактивность. Снижение Pi/Ps, Kritm на частотах тощей, подвздошной итолстойкишкиотражалоперистальтическойволнырефлекторноесеесогласованиеконстриктивнымисокращенийдилатационнымкомпонентом. Данное изменение рассматривалось как формированиеперистальтической волны – ее части с дилатационным компонентом впостпрандиальный период.
Повышение Pi/Pi+1 подвздошная/толстая кишкарасценивалось как дискинезия подвздошной кишки по гипертоническомутипу и критерий изменения пропульсивности подвздошной кишки.По результатам биоэлектрического ответа на стандартную пищевуюстимуляциюубольныхцелиакиейимуковисцидозомустановленыразличные типы нарушения моторики желудка: 1-йтипсизбыточнымответом(«раздраженныйжелудок»)характеризовался повышенными показателями электрической активности Pi,Pi/Ps, Kritm натощак и повышенными значениями этих показателей болеечем в 2 раза после стандартной пищевой стимуляции; 2-й тип с недостаточным ответом гастродуоденального комплекса(«ленивыйжелудок»)характеризовалсянормальнымипоказателямиэлектрической активности желудка Pi, Pi/Ps, Kritm и Ai натощак ипониженными значениями их в постпрандиальную фазу; 3-й тип с неадекватным ответом гастродуоденального комплекса(«астеничный желудок») имел высокий уровень показателей электрическойактивности желудка натощак и снижением их во вторую фазу исследования.У больных целиакией преобладали 1-й и 3-й типы нарушений моторикижелудка, у больных муковисцидозом – 2-й и 3-й типы.
Причем,патологические ответы желудка и двенадцатиперстной кишки на пищевуюстимуляциюнаблюдалисьчащеубольныхсверифицированнымипризнаками недостаточности питания при сравнении с таковыми больных, укоторых показатели нутриционного статуса соответствовали нормальным112значениям. Таким образом, имеющиеся нарушения моторно-эвакуаторнойдеятельности верхних отделов пищеварительного тракта способствовалиразвитию синдрома мальабсорбции.У больных целиакией по данным вейвлет-анализа при оценке работынижнегопищеводного ипилорическогосфинктеров диагностированыпризнаки ГЭР и ДГР натощак и после пищевой стимуляции. У 39 (58,2 %)пациентов обнаружены ГЭР натощак, у 38 (56,7%) пациентов – после пищевойстимуляции. У 16 (23,9 %) больных выявлены ДГР натощак, у 11 (16,4 %) –после приема пищи.
Частота ГЭР до и после приема пищи не имеладостоверных различий, в то время как ДГР устранялись после пищевойстимуляции (р<0,05). У больных муковисцидозом по результатам вейвлетанализа диагностированы признаки ГЭР (у 9 пациентов натощак и у 4-хпациентов после пищевой стимуляции) и ДГР (у 6 пациентов натощак и 4после пищевой стимуляции). По данным вейвлет-анализа установленыпиковые повышения амплитуды Ai на частотах тощей, подвздошной итолстой кишки в базальную и постпрандиальную фазы исследования,характеризующие спастическое состояние и диагностического значения неимели.Изучениевзаимосвязидвигательнойактивностиисекреторнойфункции желудка у больных целиакией показало достоверное различиепоказателей перистальтической деятельности в зависимости от секреторнойфункции желудка.
Установлено, что избыточная секреция желудка замедляетперистальтическую деятельность. Низкая перистальтическая деятельность упациентов с избыточной продукцией соляной кислоты обусловленарефлекторным подавлением антродуоденального регулирующего механизма[Горшков В.А., 2005].Выявленакорреляционнаязависимостьмеждупоказателямиэлектрической активности тонкой кишки и стадиями гистоморфологическихизменений слизистой оболочки ДПК. Было установлено снижение уровняотносительной электрической мощности Pi/Ps двенадцатиперстной кишки у113пациентов с деструктивной стадией (р = 0,012).
Гипотоническое состояниеДПК, характеризующееся низкими значениями Pi/Ps ДПК, способствуетувеличению времени контакта компонентов кислого пищевого химуса сослизистой оболочкой одноименного отдела и не обеспечивает эффективныйгидролиз пищи, что в свою очередь вызывает повышенную чувствительностьслизистой оболочки с развитием воспаления и изменением ультраструктурыслизистой оболочки ДПК [Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2003].При изученииэффективностивлиянияаглютеновой диеты надвигательную активность пищеварительного тракта было установленопозитивное влияние аглютеновой диеты на моторную деятельность тонкойкишки. Так, у больных, соблюдающих аглютеновую диету, базальныезначения показателей коэффициента ритмичности Kritm ДПК (1,50 [1,17;1,86]) и подвздошной кишки (3,60 [2,90; 5,65]) были достоверно выше(р<0,05), чем у пациентов без аглютенового рациона питания (ДПК –1,17 [1,03; 1,44]; подвздошная кишка – 2,73 [2,20; 3,87]).При оценке постпрандиального ответа ДПК в зависимости от наличияУЗИ-признаков изменений желчного пузыря было выявлено, что у 74,4 %пациентов с целиакией, имеющих УЗИ-признаки деформации и перегибовжелчногопузыря,регистрировалипатологический(избыточный,недостаточный или неадекватный) ответ двенадцатиперстной кишки, в товремя как у 58,3 % больных, не имеющих УЗИ-признаки наблюдалсянормальный адекватный ответ (рис.
3). По данным вейвлет-анализа упациентов, имеющих дисфункциональные расстройства билиарной системы,регистрировалисьнеобходимостьДГРввключенияобевфазыисследования,лечебныечтомероприятиядиктовалопрепаратов,направленных на нормализацию моторики и улучшение функции желчногопузыря и желчеотделение. Таким образом, в лечебные мероприятия,направленные на нормализацию моторики,необходимо включать имероприятия, улучшающие функцию желчного пузыря и желчеотделения.114Анализ взаимосвязи показателей нутриционного статуса (ИМТ, ОП,БЖМ) и ФВД (ОФВ1) у больных муковисцидозом выявил прямуюкорреляционную связь между этими показателями.
Чем ниже были значениянутриционных показателей у обследованных, тем ниже оказались значенияОФВ1.Установленнаякорреляционнаясвязьмеждупоказателяминутриционного статуса и вентиляционной функции легких свидетельствует онегативном влиянии синдрома мальабсорбции и недостаточности питания потипу алиментарного маразма на вентиляционную функцию легких у больныхмуковисцидозом. Значения ИМТ и ОП ниже нормы и дефицит БЖМ можнорассматриватькакклиническиекритериинеблагоприятноготечениязаболевания.Полученные данные ПЭГЭГ о нарушениях двигательной активностиразличных отделов пищеварительного тракта у больных целиакией имуковисцидозом указывали на необходимость их коррекции.Диетотерапия является важным компонентом в лечении больныхцелиакией.
Однако, несмотря на приверженность диете, не всегда удаетсядобиться клинической ремиссии. Учитывая, что у больных целиакиейнаблюдаютсяразличнойстепенинарушениямоторно-эвакуаторнойдеятельности, способствующие поддержанию воспалительного процесса инарушениювсасываниянутриентов,сцельюкоррекциимоторно-эвакуаторных нарушений предложено использование в комплексной терапиипрепаратапрокинетическогодействияитопридагидрохлорида.Эффективность использования препарата прокинетического действия былаизученау10больныхцелиакией,имеющихнарушениямоторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ. Критерием выбора препарата явилосьотсутствиеглютенаобеспечивающиеввлияниесоставенаифармакологическиепарасимпатическуюсистемусвойства,засчетантагонизма с допаминовыми рецепторами и ингибирования активностиацетилхолинэстеразы.
После проводимой терапии у больных наблюдаласьдостоверная регрессия гастроинтестинальных клинических проявлений:115уменьшились симптомы желудочной и кишечной диспепсии, пациенты сзапорами отмечали положительную динамику к окончанию курса (р < 0,05).Объективной оценкой положительного влияния проводимой терапии явилисьрезультаты ПЭГЭГ.
Интегральным показателем, отражающим изменениявеличин Pi/Ps, Kritm, Pi/Pi+1, чувствительным к влиянию фармакотерапии,оказался ответ желудка и ДПК. После курса терапии наблюдаласьнормализация постпрандиальной реакции желудка и ДПК. Установленноедостоверное снижение коэффициента ритмичности Kritm желудка (до терапии– 12,5 [11,9; 13,9] натощак и 16,6 [15,4; 19,2] после пищевой стимуляции;после терапии – 6,7 [4,73; 8,01] натощак и 8,35 [7,6; 9,02] после пищевойстимуляции) и коэффициента соотношения Pi /Pi+1 желудок/ДПК послепищевой стимуляции (до терапии – 22,2 [15; 29,3], после терапии – 15,35 [14,2;23,7]) относительно их исходного уровня после терапии считалосьположительнойдинамикой.Повышениепоказателейкоэффициентаритмичности Kritm и коэффициента соотношения Pi/Pi+1 тощей и толстойкишки на фоне проводимой терапии свидетельствовало об увеличениисократительнойспособности,приводящейкнормализациикоординированности и пропульсивной перистальтики этих отделов.
Поданным вейвлет-анализа у больных после терапии гастроэзофагеального идуоденогастрального рефлюксов не зарегистрировано.В комплексной терапии 9 больным муковисцидозом, имеющимнарушение моторики и деятельности сфинктеров, на фоне базисной терапиидля купирования симптомов желудочной и кишечной диспепсий инормализации моторики также использовали итоприда гидрохлорид встандартной дозе в течение 14 дней. Клиническую эффективность оценивалипо данным субъективного обследования и ПЭГЭГ. У больных послепроводимойтерапиинаблюдаласьрегрессиягастроинтестинальныхклинических проявлений и нормализация частоты стула (р < 0,05). Порезультатам ПЭГЭГ отмечались значимое снижение (р < 0,05) величиныбиоэлектрическогопоказателяPi/Pi+1желудок/ДПКпослепищевой116стимуляции (до терапии –18,4 [16,65; 20,1]; после терапии – 12,9 [12,1; 14,5]),отсутствие по вейвлет-анализу ГЭР и ДГР в обе фазы исследования,нормализация постпрандиальной реакции желудка и ДПК.Взаключениеследуетотметить,клиническуюпрактикуспециальныхисследованиямоторно-эвакуаторнойчто,внедрениевширокуюинструментальныхметодовфункцииразличныхотделовжелудочно-кишечного тракта способствует своевременному выявлениюдвигательныхдисфункцийжелудочно-кишечноготракта,адекватномувыбору лекарственных препаратов, нормализующих гастроинтестинальнуюмоторику, что позволяет улучшить результаты лечения больных снаследственно-обусловленными заболеваниями.117ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
