Диссертация (1145060), страница 59
Текст из файла (страница 59)
Такая констелляция параметров дублируетописанную выше.Важно заметить, что использованный для характеристики поведенческого компонента СИ фактор «Негативная симптоматика» (из 5-тифакторной модели PANSS) оказался причастным к общему клиническому неблагополучию,как это обнаруживалось и ранее (раздел 2.5, Таблицы 24, 25).Фактор 2 при данном варианте факторизации сходен с выделенным ранее, но при настоящей факторизации заметно, что социальная ангедония, какгенерализованная установка в общении, в большей степени связана с инымиустановками – из числа отражающих враждебность больных. В состав факторавключен показатель по шкале депрессии, и можно говорить о единой аффективной составляющей, стоящей за социальной ангедонией и депрессией - ввиде неудовольствия, отсутствия радости, неспособности к позитивным чувствам.
Социальная ангедония, таким образом, обнаруживает свою двойнуюприроду: аффективную и мотивационную, как непосредственного переживания, и как установки по отношению к миру других людей; последняя установка для больных шизофренией должна быть переименована как позиция «отмира людей» или «против него».Интересно, что субшкала «Тревога и депрессия» (по 5-тифакторной модели PANSS) вошла в Фактор 3, включивший показатели методики «Запретна выражение чувств»; ранее аналогичный фактор был определен как «Дефициты эмоциональной экспрессии».
Сохранился в составе этого фактора и показатель по «Шкале тревоги», как это имело место в предыдущем вариантефакторизации. Поскольку нередко повышению уровня тревоги сопутствуетинтенсификация внешних проявлений эмоций, сочетание требует своего объяснения. Для пониманияполученных констелляций необходимо обратиться ксоставляющим субшкалы «Тревога и депрессия», в числе которых О-2 «Тревога», О-3 «Чувство вины», О-4 «Напряженность» и О-6 «Депрессия». Резуль-305тат субшкал PANSS базируется на экспертной клинической оценке, опираетсяна впечатление от внешнего, наблюдаемого поведения больных.
Применительно к указанным субшкалам, это признаки скованности, неуверенности,сдержанности, напряженности, с отказом от спонтанности и непосредственности поведения. И такой содержательный анализ позволяет увидеть, что указанные особенности действительно созвучны низкой эмоциональной экспрессии больных шизофренией; не касаясь при этом уровня собственно переживаемых чувств.Однако роль тревоги в связи с запретом на эмоциональную экспрессивность видится еще и в том, что ранее отмеченные недифференцированные, генерализованные негативные эмоции, переживаемые больными, имеющиесявраждебные установки, при их внешнем выражении легко могут привести кнеконтролируемым аффективным всплескам, разрушить поведение, еще болеедезадаптировать больных. Поэтому предположение о тревоге, напряжении,скованности как связанных с опасностью проявления собственных разрушительных эмоций, со стремлением сдерживать их, не кажется чрезмерным.Можно говорить о наличии у больных особой защитной тактики - отказа отвыражения своих чувств.
Тревога, порождаемая предчувствием разрушительной силы собственных эмоций, фактически вынуждает больных блокироватьих выражение, особенно - переживаний диапазона страха и гнева. В то жевремя, способствующая нарушению эмоциональной экспрессии тревога и самаусугубляется по мере усилению запрета на выражение чувств, так как больные, опасаясь выражать свое отношение к происходящему, теряют возможность отреагировать собственные эмоции, либо повлиять на поведение окружающих и изменить ситуацию.Фактор 4, как и в первом варианте факторизации ранее, включил параметры, характеризующие распознавание эмоций по мимике.
И хотя данныйфактор имеет минимальную в сравнении с другими нагрузку и объясняет небольшой процент дисперсии данных (около 8 %), от других факторов его отличает наибольшая четкость и, так сказать, «узость», тематическая очерчен-306ность. Установленную положительную (!) связь с показателем «Дезорганизация мышления» из 5-тифакторной модели PANSS можно интерпретировать,обратившись к анализу составляющих его субшкал. Показатель «Дезорганизация мышления» включает субшкалы П-4 «Возбуждение», П-7 «Враждебность», О-8 «Малоконтактность, отказ от сотрудничества» и О-14 «Ослабление контроля импульсивности».
Поскольку значение П-4 в исследованнойгруппе невелико, можно сузить результат до констатации повышения показателей П-7, О-8 и О-14 одновременно с некоторым повышением (незначительным) эффективности распознавания больными эмоций по мимике. И здесьможно увидеть проявление общей тенденции, установленной для больных шизофренией – негативного отношения к эмоциям другого человека, отказа отвзаимодействия с другим человеком как носителем чувств. Применительно ксодержанию Фактора 4 это конкретизируется в усиление враждебности, дажеагрессивности и в отказ от сотрудничества в тех случаях, когда чувствительность к эмоциям другого человека повышается.В отношении показателя социальной ангедонии, фокусно рассматриваемого в данном разделе, можно отметить следующее.
На обширной клинической выборке основного исследования была доказана роль ангедонии как мотивационного фактора для объяснения иных нарушений СИ, равно как и подверженность ангедонии влияниям клинического состояния (см. Глава 2 ЧастиII данной работы). В данном отдельном исследовании, однако, было показано,что социальная ангедония тесно сцеплена с мотивационными установкамибольных, их отношением, ожиданиями от окружающих людей. Это не отрицает ее эмоциональной природы, но подчеркивает мотивационное значение.Данный вывод важен для подтверждения предложенной в настоящей работемодели нарушений СИ при шизофрении.Выводы по разделу 3.1:1. Нарушения эмоциональной сферы при шизофрении представленышироким диапазоном проявлений и касаются не только области непосредст-307венных переживаний, но и недостаточной готовности больных к проявлениямсобственных чувств.2. На уровне переживаний у больных шизофренией подтвержден глобальный эмоциональный дискомфорт, сочетающий проявления тревоги, депрессии, враждебности по отношению к другим людям, социальной ангедонии.
Этот эмоциональный дискомфорт стабилен, сохраняется у больных и после формирования ремиссии. Относительно независимо от актуального клинического состояниясохраняется и присущая больным высокая враждебностьпо отношению к окружающим - как особая личностная установка, отражающая изменения мотивационной сферы больных.3. Подтверждены в исследовании глубокие искажения мотивационныхустановок при шизофрениив виде социальной ангедонии, сцепленной с неювраждебности, результирующими в отказ больных от активного социальноговзаимодействия. Социальная ангедония, отражая отсутствие коммуникативнойнаправленности у больных шизофренией, имея большое мотивационное значение, сохраняет и свою аффективную природу, близость к переживаниям депрессивного спектра.4.
Отсутствие коммуникативной направленности больных шизофрениейприменительно к социальной перцепции конкретизируется в виде особого дефекта восприятия другого человека - с отказом от его восприятия как носителяэмоционально-значимой, имеющей сигнальное значение для построения межличностных взаимодействий информации.3.2 Нарушения когнитивных функций при шизофрении:нейрокогнитивный дефицит и нарушения СИЦелью настоящего исследования стало изучение связей нарушений параметров СИ и проявлений нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.В Части I данной работы представлен обзор взглядов клиницистов и исследователей на соотношение различных аспектов когнитивных нарушений308при шизофрении, в том числе – на соотношения проявлений нейрокогнитивного дефицита и нарушений социального познания.
Актуальность проблемесоотношения указанных групп расстройств придают современные данные оналичии структурно-функциональной рассогласованности различных отделовмозга при шизофрении (Stephan, et al., 2006; Шмуклер, 2010), в свете ко-торых поиск общих и дифференцирующих составляющих важен для понимания механизмов частных когнитивных дефицитов, равно как может стать ключом к восстановлению последних.Многообразие взглядов исследователей на соотношение этих двух группнарушений можно обобщить в виде двух полярных точек зрения: теория генерализованного дефицита провозглашает их звеньями одной цепи, проявлениями общего когнитивного дефекта (модулярный подход), тогда как альтернативная точка зрения требует рассмотрения каждого из блоков как независимого, и тогда можно говорить о специфических и не связанных напрямую дефицитах (молярный подход) (Fett, et al., 2011).
Понимая ограниченность каждогоиз названных подходов, при планировании исследования и формулировке гипотез необходимо было занять одну из двух полярных позиций. Мы остановились на модели генерализованного (комплексного) нарушения когнитивныхфункций, расценивая нарушения нейрокогнитивные и СИ как его частныепроявления. Это позволило сформулировать следующие гипотезы:1. Нарушения СИ у больных шизофренией тесно связаны с проявлениями нейрокогнитивного дефицита, когда простые гностические расстройства(нейрокогнитивный дефицит) предопределяют наличие сложных, связанных свосприятием социальных стимулов.
Таким образом, можно говорить о сочетанных проявлениях в едином синдроме нарушений, включающем проявлениянейрокогнитивного дефицита и нарушения СИ.2. По мере нарастания степени выраженности клинической симптоматики (особенно негативного спектра) возрастает степень выраженности нарушений в виде нейрокогнитивного дефицита и в виде дефицитов СИ.3093. Одним из важных механизмов, влияющих на нейрокогнитивный дефицит и нарушения СИ, является нарушение способности больных шизофренией к произвольной регуляции деятельности.Характеристика испытуемых:Обследована группа пациентов, проходящих стационарное лечение вусловиях ОГБУЗ «Белгородская ОКПНБ» в составе 30 человек (15 мужчин и15 женщин).
Критериями включения в основную группу стали: установленный диагноз шизофрении (F20 по МКБ-10), неоднократные госпитализации,правши (как минимум по двум признакам доминирования: руки, и уха илиглаза). Длительность заболевания с момента установления диагноза составилаот 2,5 до 14 лет, в среднем 6,2±5,6 лет; у 25 больных диагностирована параноидная шизофрения (F20.0), у остальных кататоническая, 7 больных имеют сопутствующий диагноз - постшизофреническая депрессия (F20.4). По типу течения доминировали F20.Х1 и F20.Х2 типы (всего 24 пациента). Критериямиисключения явились: наличие диагностических сомнений, в том числе исключались больные с диагнозом «Шизоаффективное расстройство», с длительностью заболевания менее 2,5 лет, признаками органического заболевания головного мозга, симптомами коморбидного наркологического заболевания, ввозрасте старше 50 лет, с актуальным соматическим неблагополучием, с признаками леворукости или парциального левшества.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
