Диссертация (1145057), страница 53
Текст из файла (страница 53)
На основе рандомизированного исследования обосновывается эффективность данной модели при применении ее в работе со взрослыми пациентами, причиняющими себе вред. В результате было выявлено, что вероятность нанесениясебе повреждений снизилась на 6% (Hawton K. et al., 2016).298В основе когнитивно-бихевиорального подхода к терапии самоповреждающего поведения – четыре ключевых аспекта:• функциональная оценка проблемного поведения, на основе которой составляется план лечения пациента с самоповреждающим поведением;• обучение пациента навыкам, отсутствие или недостаточная сформированность которых связаны с самоповреждением (например, коммуникативныенавыки, навыки решения проблем);• изменение поведения пациента (в данном случае устранение положительногоподкрепления самоповреждающего поведения);• когнитивное реструктурирование – выявление, оценка и изменение иррациональных убеждений, приводящих к самоповреждению (например, «тело отвратительно и заслуживает наказания», или «самоповреждение приемлемо»)(Favazza, 1996; Klonsky, Muehlenkamp, 2007).В другой модели – обучающей когнитивно-бихевиоральной психотерапии(manual-assisted cognitive-behavioral therapy, MACT, Evans K.
et al., 1999), сочетаются классические когнитивно-бихевиоральные приемы и техники решения проблем (problem-solving therapy) (Evans et al., 1999). Акцент делается на информировании клиента о продуктивных способах совладания с трудными и стрессогенными жизненными ситуациями.
Терапия является краткосрочной: в течение шестивстреч клиенты получают информацию о самоповреждении, способах его преодоления и источниках помощи в кризисных ситуациях (Davidson et al., 2014)В русле когнитивно-поведенческого подхода разработана модель групповойтерапии, направленная на улучшение качества эмоциональной регуляции у женщин с пограничным личностным расстройством и самоповреждающим поведением (Gratz, 2007). Фокус терапии – повышение осознанности и принятия эмоций.Модель базируется на результатах исследований, согласно которым избеганиенегативных эмоций ведет к повышению их интенсивности.
На завершающем этапе терапии происходит обучение приемам поведения, которые основаны на при-299нятии, а не на избегании, и связаны с ценностными жизненными сферами клиенток (Gratz, 2007).Диалектическая бихевиоральная терапия также разработана специально дляпациентов с пограничным расстройством личности с суицидальным и самоповреждающим поведением и направлена на повышение осознанности в эмоциональной сфере, улучшение межличностных отношений и научение адаптивным способам эмоциональной регуляции (Linehan et al., 2006). Она не является болееуспешной в лечении самоповреждающего поведения, по сравнению с другими когнитивно-бихевиоральными методами, но более эффективна при суицидальномповедении.
В рамках данной модели выделяется пять направлений оказания психологической помощи.• Улучшение поведенческих навыков.• Повышение мотивации к применению данных навыков.• Перенос отработанных в терапии навыков в повседневную жизнь.• Структурирование среды для подкрепления адаптивного поведения.• Повышение мотивации и навыков терапевта.Терапия проводится в четырех формах: индивидуальная психотерапия (час внеделю); групповой тренинг навыков (2,5 часа в неделю); телефонные консультации; еженедельные встречи терапевтов (Linehan et al., 2006).Для работы с проблемой самоповреждающего поведения у пациентов снарушениями психического развития используют различные формы коррекционного воздействия, основанные на теории бихевиоризма.Процедура функционального анализа направлена на определение и анализфункции проблемного поведения и факторов внешней среды, его поддерживающих (Эрц-Нафтульева, Жесткова, 2014). В рамках этой процедуры предусмотреновыполнение экспериментальных условий: внимание, избегание требований, одиночество, игра.
Каждое из условий характеризует определенную модель поведения, которая может быть связана с усилением или ослаблением действий самоповреждающего характера. На основе наблюдения за поведением ребенка и про-300явлениями самоповреждения в варьируемых условиях формулируется вывод осредовых факторах, способствующих усилению самоповреждающего поведения(Эрц-Нафтульева, Жесткова, 2014). На основе этого определяется стратегия коррекционной работы.Аналогичной формой коррекции является тренинг функционального общения, при котором детей c нарушениями психического развития и различнымипроявлениями проблемного поведения (включая самоповреждения) обучают вербальным способам поиска внимания и помощи со стороны взрослых, что снижаетвероятность нежелательного поведения (Carr, Durand, 1985) С функциональнойточки зрения фразы, которым обучают детей, замещают проблемное поведение засчет того, что они направлены на поиск того же положительного подкрепления(похвала) или избегание того же отрицательного подкрепления (сложность задачи), что и проблемное поведение.Модели, основанные на психодинамическом подходе.
Психоанализ – одноиз первых направлений в психологической практике, столкнувшееся с проблемойсамоповреждающего поведения (Меннингер, 2003). В процессе психоанализа пациентов с самоповреждающим поведением особое внимание уделяется переносуи психологическим защитам, а также анализу причин самоповреждения и егосимволического значения (Кернберг, 1998; Меннингер, 2003). Однако, по мнениюНельсон и Грюнебаум, улучшение при психоаналитической терапии наступает нев результате инсайта, а благодаря тому, что пациенты:• обучались выражать свои эмоции вербально;• обучались другим способам выражения своих негативных эмоций;• получали поддержку со стороны других пациентов в групповой терапии имедицинского персонала (цит.
по: Favazza, 1996).• Современная психодинамическая терапия включает такие приемы, как:• фокусирование на межличностных отношениях;• работа над осознанием и выражением чувств,• развитие образа Я клиента.301По результатам наблюдений, в течение одного-пяти лет после лечения снижается частота актов самоповреждения, суицидальных попыток и обращения запомощью в больницы (в связи с самоповреждениями) и психиатрические клиники, улучшаются межличностные отношения (Klonsky, Muehlenkamp, 2007).В рамках психодинамического подхода рассматривают различные виды терапии: терапия, основанная на ментализации, сфокусированная на переносе, психоаналитическая психотерапия и когнитивно-аналитическая терапия. Отмечаетсяэффективность этих моделей по сравнению со стандартным психиатрическим лечением больных с пограничным личностным расстройством в клинике (Martens,2006). Несмотря на разную концептуализацию механизмов, лежащих в основе поведенческих нарушений при пограничном личностном расстройстве, все разновидности психодинамической терапии приводят к снижению частоты несуицидальных и суицидальных самоповреждений.Психоаналитическая психотерапия базируется на положении, что внутренние процессы, препятствующие развитию и обретению психологической зрелости(например, негативные эмоции, линейное мышление).
Целью терапии выступаетвыявление и помощь в осознании пациентом патологических защит. Терапиявключает несколько этапов:• 1 этап: исследование симптомов, межличностных отношений, определениепроблемных областей;• 2 этап: открытое использование переноса для выявления подавляемых чувстви связывания их с межличностными отношениями;• 3 этап: обсуждение путей дальнейшей работы над собой.В терапии, основанной на ментализации, исходящей из нарушений привязанности и ментализации (способности рассматривать внутренний мир другогокак независимый от собственного) при пограничном личностном расстройстве, вкачестве терапевтических целей определяются: развитие способности идентификации и выражения аффекта (понимание эмоций, их причин в конкретной ситуации, конструктивное выражение эмоций и предвосхищение чувств партнера по302общению), развитие способности к ментализации, формирование стабильныхвнутренних репрезентаций и связного чувства Я, развитие способности создаватьбезопасные отношения.
В рамках терапии используется индивидуальная и групповая работа с переносом для понимания динамики отношений.Терапия, сфокусированная на переносе, рассматривает нарушения личностной организации (по О. Кернбергу), которую составляют репрезентации себя идругих (нарушения дифференциации и интеграции репрезентаций), как основуразличных поведенческих нарушений, включая самоповреждения. Целями терапии выступают: улучшение контроля над поведением, регуляция аффекта, создание близких отношений и развитие способности следовать жизненным целям,развитие интегрированных репрезентаций себя и других, трансформация примитивных защит и преодоление диффузной идентичности.
В рамках решение срочных задач (в течение первого года терапии) ведется работа с самоповреждающими суицидальным поведением, рассматриваются проблемы, связанные с препятствием лечению, переживанием прошлых объектных отношений. Большое внимание уделяется анализу переноса и интерпретации психологических защит (особенно, идеализации).Когнитивно-аналитическая терапия исходит из положения, что хроническое ограничение выражения чувств и подавление эмоций приводит к потере чувства контроля за поведением (особенно характерно для СП).
Целью терапии является формирование эмоциональных паттернов отношения к себе и другим, которые связаны с проблемным поведением. Терапия включает в себя техники разыгрывания эмоциональных ролей, связанных с непродуктивными копингами; пересказ своей истории; научение распознаванию переноса в межличностных отношения; используется техника «прощального письма», в котором пациент описывает,достигнутое в процессе терапии (Таблица 76).303Таблица 76.
Терапевтические цели и техники в психодинамической терапиипри пограничном расстройстве личности с симптомами СПВид психодинамической терапииТерапия, основанная наментализацииМеханизм, лежащий воснове пограничногорасстройстваТерапевтические целиМетоды, техникиНарушения привязанности и ментализации(способности рассматривать внутренний мирдругого как независимый от собственного)1. Идентификация и выражение аффекта.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
