Диссертация (1145054), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Не так много отечественныхисследований было направлено на изучение зависимости НМ при шизофрении от важныхклинических факторов болезни – типа и длительности течения [Гайлене, 1984; Поляков,Мелешко, Критская, 1991], степени и характера дефекта [Поляков, Мелешко, Критская,1991], фазы и формы заболевания [Вроно, 1959; Плотников, 1970; Случевский, 1975;Гайлене, 1984; Белый, 1992], отдельных психопатологических симптомов [Росин,Кузнецов, 1979].
Исследования показали, что при тотальном характере шизофреническогодефекта более выражены нарушения потребностно-мотивационного компонента иактивности мышления. Парциальный тип дефекта, в определении В.Ю. Воробьева [1988],сопряжен с большей выраженностью структурных, или «операциональных» НМ [Поляков,Мелешко, Критская, 1991].Убольныхспараноиднойформойшизофрениинаблюдаетсябольшаяинтенсивность нарушений мыслительной деятельности, и у них чаще возникают72нарушения мотивационной стороны мышления, в то время как при неврозоподобнойформе шизофрении более выражены операциональные НМ [Гайлене, 1984]. ОднакоБ.И.Белый [1992], наиболее полно изучивший с помощью теста Роршаха связь характера истепени разнообразных видов НМ с различными формами параноидной шизофрении,показал, что при этом необходимо учитывать еще и ее разновидности (аффективнобредовое расстройство, систематизированный интерпретативный или парафренный бред),а также фазу (острое состояние или ремиссия) и тип течения (рекуррентный илихронический)Притакойдифференциациипсихопатологическихрасстройствсистематизированный интерпретативный бред и ремиссия после острого аффективнобредовогоприступаобнаруживаютнаименьшуювыраженностьиспектрНМ,обнаруживая показатели, близкие к нормативным.
Исключение при этом составляютперсеверации и другие «органоидные» НМ, число которых в этих случаях выше, чем внорме. Случевский [1975] также отмечал при шизофрении связь некоторых НМ(входящихвсистемусиндромашизафазии)ссиндромаминеспецифическогоорганического спектра – астеническими, тревожными, шизофреноподобными.
М.Ш.Вроно[1959] находила связь шизафазии – с кататоническими расстройствами, имеющимиорганическую составляющую, а разорванности мышления – с параноидной шизофренией.Было также установлено, что прогредиентность заболевания может по-разномувлиять на выраженность НМ, например, у больных с параноидной и неврозоподобнойформами шизофрении.
У первых нарастают НМ, связанные с мотивационнымирасстройствами мыслительной деятельности, а «операциональные» НМ, характерные длявторой группы, остаются относительно стабильными [Гайлене, 1984]. Б. Белый [1992]отмечает нарастание негативных НМ органического характера у больных с парафреннымбредом по мере хронического течения процесса (сокращение количества ответов икачества формы в тесте Роршаха, бедность содержания, снижение активности и числапатологических феноменов мышления, рост персевераций и стереотипий и др.).
При этомнегативные (бедные) НМ парадоксально контрастируют с пышными фантазиямипарафренного бреда [Савенко, 1974; Белый, 1992]. Кроме того, некоторые исследованияпоказали, что, в целом, по крайней мере, для части НМ, их выраженность оказываласьбольшей в острой фазе процесса и снижалась в периоды ремиссии [Плотников, 1970;Случевский, 1975; Белый, 1992].Такие расстройства мышления, как атактическое мышление и шизофазия,оказались по-разному связанными с характером психопатологических симптомов в началезаболевания и на его исходе [Случевский, 1975]. Другие НМ коррелировали с типомпреморбидной личности больных шизофренией. Например, у гипертимных, стеничных и73мозаичных личностей «структурные» НМ были более выраженными, чем у сензитивных,возбудимых и шизоидных, а для образцового и дефицитарного типов личности впреморбиде эти НМ были не характерны [Поляков, Мелешко, Критская, 1991].Л.Л.
Рохлин и Т.И. Гребенцова [1959], выявили возможность временногопреодоленияразорванностимышленияиречиубольныхшизофрениейпримедикаментозном воздействии (никотиновой кислоты), что говорило о том, что некоторыеНМ могут реагировать на лечение. Тем не менее, специальных исследований по этой темев отечественной литературе найти не удалось, в то время как исследования эффективностипсихофармакологического воздействия на когнитивный дефицит так же актуальны вРоссии, как и за рубежом [Морозова, Бениашвили, 2008; Иванов, Незнанов, 2008].Имеются данные об опыте социально-психологической коррекции познавательнойсферы детей, больных шизофренией, в частности тех ее сторон (социальное восприятие,избирательность мышления), которые непосредственно, по мнению авторов, связаны срасстройствами общения, ролевой игры и мотивации к учебе [Поляков, Мелешко,Критская 1991].
Отмечается, что переориентация интеллектуальных установок детей внаправлении социально значимых аспектов их деятельности, воздействие на принятие иосознание ими социальных норм и требований, закрепление системы правил истереотипов поведения являются принципиальной основой коррекции. Однако оценкаэффективности такого коррекционного воздействия – через формирование новогосмыслообразующего мотива – на снижение избирательности мышления у детей оказаласьнеоднозначной, если не сказать отрицательной [Поляков, Мелешко, Критская 1991].
Ихотя, как справедливо подчеркивает Холмогорова [2007], в современной отечественнойлитературе имеются данные о позитивном опыте применения у больных шизофрениейметодов когнитивно-бихевиоральной терапии и коррекции когнитивных нарушений, всеже в эти корригируемые нарушения не входят собственно «структурные» НМ.В целом, исследование клинических корреляций НМ при шизофрении вотечественной литературе представлено довольно фрагментарно.Когнитивные и нейропсихологические корреляции нарушений мышления. Ещеменьшеисследованийпосвященовопросамкогнитивных,нейрокогнитивныхинейропсихологических корреляций НМ при шизофрении. В работе Ф.И. Случевского[1975] при синдромах разорванного и бессвязного (шизофазия) мышления были выявленыразличные типы нарушений моторных компонентов зрительного восприятия во время«чтения про себя» осмысленных и бессмысленных текстов больными шизофренией.
Убольных шизофренией с мягкими формами течения болезни была обнаружена также связьнарушений избирательности мышления с повышенной нестандартностью зрительного и74слухового опознания стимулов в разных условиях восприятия [Поляков, Мелешко,Критская, 1991]. При этом у больных с апато-абулическим дефектом при шизофрении небыло отмечено признаков нестандартности восприятия в тесте Роршаха [Белый, 1992].В.П.Иржевская[2009]изучилаубольныхпараноиднойшизофрениейиприступообразным течением корреляции НМ с таким важным когнитивным компонентомличности как осознание своей болезни, или «инсайт». Оказалось, что на всех этапахзаболевания нарушения инсайта были связаны с исполнительскими дисфункциями иэмоциональным интеллектом, но не расстройствами мышления, как это можно былоожидать.Единичные работы были посвящены исследованиям нейрогенетических, электронейрофизиологических [Алфимова, Уварова, Трубников, 1999; Алфимова и др., 1999] инейропсихологических коррелятов отдельных характеристик патологического мышленияпри шизофрении [Алфимова, Трубников, 1999; Алфимова, 2006].
Например, данные М.Ф.Алфимовой указывают, что на избирательность мышления при шизофрении, помимонаследственныхфакторов,влияютособенностицеребральноймежполушарнойасимметрии, имеющие паратипическое (средовое) происхождение. Так, у больныхшизофренией мужчин была выявлена достоверная позитивная корреляция междустепенью правосторонней мануальной асимметрии и избирательностью мышления. Сдругими когнитивными факторами этот показатель мануальной асимметрии не былсвязан. Кроме того, автор отмечает у пробандов и родственников больных шизофрениейсвязьмежду фактором«кратковременнаяпамять/избирательностьмышления» ирасширением третьего желудочка головного мозга, опосредованную генетическойобщностью этих нарушений.Некоторые данные о корреляции негативных и позитивных НМ с отдельныминейрокогнитивнымипоказателямиможнонайтивклиническихисследованияхшизофренического дефекта [Ткаченко, Бочаров, 1991; Иванов, Незнанов, 2008].
В работеМ.В.Иванова и Н.Г.Незнанова были выявлены когнитивные и нейропсихологическиекорреляции с такими позитивными НМ, как «странные мысли». Их оценивали в составекомплексногопоказателярасстройствмышленияпоКраткойпсихиатрическойрейтинговой шкале (BPRS). Оказалось, что при разных типах негативного дефектавыраженность «странных мыслей» была неодинаковой. Она была достоверно выше (р<0.05) при энцефалопатическом типе дефекта.
Этот дефект охватывал широкий кругкогнитивных расстройств (от психомоторных до мнестических и регуляционных),связанных с двусторонними дисфункциями лобных и теменно-височно-затылочныхотделов коры мозга, а также системы их корково-подкорковых связей. В то время как при75типахдефекта(преимущественносменьшейсистемностьюмедиобазальныхилинейрокогнитивныхпрефронтальныхдисфункцийконвекситальных)выраженность расстройств мышления была ниже [Иванов, Незнанов, 2008].Диагностическиепризнаки,предвестникиимаркерыуязвимости.Вотечественной науке так же, как и в зарубежной, расстройства мышления сначалаизучались как характерные для шизофрении диагностические признаки. Велись поискиНМ, определяющих различия между разными формами болезни внутри шизофрении, атакже между нею и другими психическими расстройствами – маниакально-депрессивнымпсихозом, эпилепсией, неврозами, органическими заболеваниями головного мозга,умственной отсталостью [Беспалько, 1976; Беспалько, Гильяшева, 1982; Щербатов, 1982;Гайлене, 1984; Зейгарник, 1986; Белый, 1992; Агибалов и соавт., 1998; Херсонский, 2000;Чередникова, 2004].
Результаты исследований показывали, что скорее не отдельныепатогномоничные НМ, сколько специфические профили их сочетания и выраженностиимели большую ценность для дифференциального диагноза. Например, Б.Г Херсонский[2000] выделил целый перечень признаков и «особых феноменов» мышления,характерных для выполнения пиктограммы в выборке больных шизофренией с разнымиформами и фазами болезни. К ним он отнес снижение числа атрибутивных и адекватныхобразов, стандартных ассоциаций, искаженное понимание инструкций и др.Однако ряд отечественных исследований, как и зарубежных, открывали новыйвзгляд на роль НМ в заболевании шизофренией.
Так были выявлены НМ у больныхшизофренией в преморбиде [Критская В.П., Литвак В.А., 1980], констатированаотносительная динамическая устойчивость расстройств мышления [Гайлене, 1984], атакже обнаружены похожие НМ у большей части близких родственников больныхшизофренией, особенно при сходстве их личностных свойств [Критская, 1972; Поляков,1983; Поляков, Мелешко, Критская, 1991].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
