Диссертация (1145054), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Все это,помнениюисследователей,можетуказыватьнакачественнуюипричиннуюспецифичность НМ при шизофрении, хотя некоторые исследователи не поддерживают этуточку зрения, подчеркивая континуальное изменение НМ в разных группах эндогенныхпсихозов [Ebert, 1991].Расстройства шизофренического спектра. По выраженности отдельных показателейи общей количественной оценки НМ, а также по особому клиническому профилюрасстройства мышления достоверно отличали шизофрению не только от другойпсихоневрологической патологии, но и от расстройств шизофренического спектра[Marengo, Harrow, 1985; Shenton, Solovay, Holzman, 1987; Kleiger, 1999].
При этом52результаты исследования клинических паттернов НМ оказались все же трудносравнимыми из-за экспериментальных различий, связанных с разными наборамиклинических групп сравнения, неоднозначностью критериев формирования клиническихвыборок [Holzman et al., 1986b; Harrow et al., 1982; 1983; Kleiger, 1999], разными методамии системами оценки НМ [Harrow, Grossman, Silverstein, Meltzer, 1982; Cuesta, Peralta,1993]. Например, по индексу TDI в тесте Роршаха у шизоаффективных пациентовоказались более высокие показатели «комбинаторных образов», по сравнению с больнымишизофренией.
А у последних были выше оценки «флюидности» и «абсурдности», чем прилюбых других расстройствах [Holzman et al.;1986].При этом для тех же групп по тесту TLC (расстройств мышления, языка имышления) [Andreasen, 1079] были получены иные различия. При шизофрении оказалсявыше общий индекс НМ, а специфический профиль расстройств мышления достовернопревышал профиль шизоаффективных пациентов по 6 параметрам: бедности речи,бедности ее содержания, несогласованности ответов с вопросами, алогичности,обстоятельности, блокирования речевых высказываний [Cuesta, Peralta, 1993].Этот же набор признаков, за исключением блокирования речи, и большаявыраженностьперсеверацийотличалишизофрениюотшизоформныхпсихозов.Последние же имели выше, чем в шизоаффективной группе, оценки блокирования речи,но ниже – показатели речевого напора (pressure).
В шизоаффективной группе былобольше ассоциаций по созвучию (clanging), чем при шизофрении. В исследовании пометоду SANS-SAPS (позитивных-негативных расстройств) обсуждаемые клиническиегруппы различались по индексу «позитивные VS негативные» расстройства мышления. Повсем параметрам негативных симптомов, за исключением расстройств внимания, оценки вгруппе шизофрении были выше. Шизоаффективные пациенты имели выше оценкивнимания, чем в шизоформной группе, но ниже показатели алогизма [Andreasen, Grove,1986].Регрессионные уравнения позволили правильно различить 69%, 81%, 71%пациентов из каждой группы.
Таким образом, ряд авторов полагают, применение«нозологических» паттернов НМ, полученных для разных клинических групп, неоправдывает себя в индивидуальной дифференциальной диагностике шизофрении, в связис большим количеством ложно позитивных и ложно негативных оценок (более 20%)[Cuesta, Peralta, 1993; Kleiger, 1999].В целом, исследователи пришли к выводу о гетерогенности клинических группшизофренического круга по фактору НМ и наличию в них различных субтиповрасстроенного мышления [Andreasen, Grove, 1986; Kleiger, 1999].
В различных53исследованиях, действительно, были выявлены отдельные типы НМ в однородных подиагнозу выборках больных шизофренией. Например, среди 43 больных с хроническойшизофренией, две группы имели разный профиль дефицита прагматического мышления.В первой имелись проблемы в отборе, внедрении, поддержании и смене темывысказываний, а также в невербальных аспектах поведения (физического контакта иконтакта глазами). Другая группа имела проблемы в теме, а также лексические нарушениякогезии,разборчивости,интонирования,плавностиречи,просодии,атакжеспецифичность и лаконичность речи [Meilijson et al., 2004].Нарушения мышления и психопатологические симптомы. В последниедесятилетия в зарубежных экспериментальных исследованиях расстройств мышления пришизофрении на первый план вышли вопросы их причинной обусловленности и связи спсихопатологическими и когнитивными факторами.
Изучение соотношений НМ спсихопатологическими проявлениями при шизофрении показали неоднозначность инеоднородность выявленных корреляций. Например, такие НМ, как странная логика,бессвязность, ссылки на себя, неологизмы, по одним данным, были связаны саутистическими расстройствами личности [Shhuldberg, Boster, 1985], а по другим – свычурным поведением, галлюцинациями и бредом [Arnow et al., 1994]. При этом тольковыраженные НМ по тесту Роршаха значимо коррелировали с позитивными симптомамишизофрении [Johnston, Holzman, 1979; Kleiger, 1999].
Но при выраженных симптомахсистематизированного бреда отмечалось меньше расстройств логического и формальногомышления, чем при менее выраженной, но иной психопатологической симптоматике[Harrow, Quinlan, 1985].Не все позитивные или негативные психопатологические симптомы обнаружили связьсНМ.Например,позитивныекорреляциимеждувыраженностьюстранного-идиосинкратического мышления (СИМ) и бредом оказались достоверными и умеренными(0,42) [Harrow, Quinlan; 1985], а патологическое нарушение контроля над собственнымидействиями и речью (ощущения их инородности или «сделанности») не были связаны сэтими НМ, как можно было предположить [Maher, 2003].Негативные симптомы чаще всего (в 11–26 % случаев) сопровождались такими НМ,как персеверации, ригидные ответы, потеря дистанции в тесте Роршаха [Johnston,Holzman, 1979; Arnow et al., 1994].
Были выявлены корреляции негативных симптомов(моторных) и с другими НМ, например, с ТоМ (теория разума) – способностямипонимания мыслей и мотивов людей, но эти связи не рассматриваются авторами какпричинные [Salvatore, Dimaggio, Lysaker, 2007].54Анализ стабильности и выраженности проявления НМ в процессе фазовой динамикишизофрении позволил предположить, что НМ не обязательно должны сочетаться спсихопатологическими симптомами, хотя и предсказывают их наличие с высокойвероятностью, если являются выраженными [Marengo, Harrow, 1997; Kleiger, 1999].Исследователиотмечают,чтовиндивидуальныхслучаяхсвязиНМспсихопатологическими симптомами не всегда однозначны и прямолинейны, даже если этокасается таких показательных для шизофрении нарушений мышления, как контаминацииили конфабуляторные ответы [O’Connell et al., 1989].Острые, хронические состояния и ремиссии шизофрении.
Экспериментальныеисследования динамики НМ показали ее неоднородность и нестабильный характер вразных фазах течения болезни. В целом, расстройства мышления более всего быливыражены в острых стадиях шизофрении, и меньше (а в индивидуальных случаях исовсем отсутствовали) в других фазах [Harvey, Earle-Boyer, Wielgus, 1984]. Например,«концептуальное»и«стимульноесверхвключение»,«сверхпродуктивность»и«нарушения границ «эго» были характерны только для острых состояний болезни, а времиссии не отличали шизофрению от других клинических групп.
При этом, отдельныеНМ («расстройство ассоциаций» и «странное-идисинкратическое мышление»), хотя иуменьшались в постпсихотический период, но сохраняли достоверность различий сдругой нозологией [Harrow, Quinlan, 1985; Marengo, Harrow, 1997].В острых состояниях расстройство ассоциаций было достоверно больше, чем времиссии или у хронически больных шизофренией, а у госпитализированных «хроников»– больше, чем у больных, пребывающих в домашних условиях. Причем у тех больных,которые в остром периоде более ярко демонстрировали странное-идиосинкратическоемышление, наблюдалось его более сильное, чем у других пациентов, проявление и повыходе из психоза [Harrow, Quinlan, 1985].
И, напротив, бедность содержания,персеверации и повторы при хроническом течении шизофрении были более выражены, посравнению с ее обострением [Harrow, Quinlan, 1985]. А цветистая, высокопарная речьоказалась менее характерной для острых состояний, чаще наблюдаясь у хроников[McKenna, 1994]. Другие авторы также обнаружили, что позитивные расстройствамышления были более выражены в хронической стадии шизофрении, чем в остромсостоянии, в котором сильнее проявлялся симптом бедности речи [Mazumdar et al., 1995].Длительность течения шизофрении часто повышала выраженность НМ.
Так,индексTDIвозрасталпропорциональнодлительностизаболевания,чтонесопровождалось, однако, ростом когнитивного дефицита [Maeda, Kasai, Uetsuki, et al,2007].55Несмотря на выявленные общие закономерности динамики НМ при шизофрении, вразличных группах испытуемых и в индивидуальных случаях отмечалось большоеразнообразие выраженности и характера нарушений мышления, не зависящее от формы,типа течения или длительности заболевания [Harrow, Quinlan, 1985]. Так, например, унекоторых больных даже в хронической стадии процесса и при большой длительностизаболевания отсутствовали негативные расстройства мышления, типа конкретности илибедности речи и бедности содержания мыслей. А у других эти симптомы наблюдалисьуже на ранних стадиях болезни. Для одних пациентов НМ были относительно стабильнына всем протяжении заболевания, даже в хроническом состоянии [Harrow et al., 2003], адля иных – характерны лишь для острой фазы.
При этом наиболее яркие формырасстройств мышления не зависели от общей психической продуктивности и имелитенденцию обнаруживаться в протоколах одних и тех же больных [Kleiger, 1999].Отмечались и такие группы больных, у которых в острой фазе странное-своеобразноемышление (СИМ) было выражено слабо, а в ремиссии, наоборот, усиливалась. Унекоторых хронически больных НМ были слабо выражены или вовсе отсутствовали. Итолько для отдельной подгруппы больных постоянные и выраженные НМ былисвойственны как на ранних, так и всех последующих этапах заболевания [Harrow,Silverstein, Marengo, 1983; Harrow, Quinlan, 1985]. По существу, любые расстройствамышления могли быть обнаружены у разных больных шизофренией, независимо откаких-либо характеристик болезни. Отсутствие унитарности НМ как для разных формшизофрении, так и различных расстройств шизофренического спектра привело кнеобходимости исследования различных субтипов профилей НМ для разных подгруппбольных [Andreasen, 1983;Cuesta, Peralta, 1991; 1993].Таким образом, обязательность расстройств мышления для всех форм, этапов итипов течения шизофрении была поставлена под сомнение рядом авторов [Harrow,Quinlan, 1985; Marengo, Harrow, 1997].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
