Диссертация (1145054), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Повышение надежности патопсихологических методов качественной иколичественной оценки различных НМ, по-видимому, может стать основным фактором,возрождающим внимание к собственно психологическим исследованиям патологиимышления [Sims-Knight, Knight, 1978; Andreasen, Flaum, 1994]. Настоящий разделпредставляет обзор основных достижений и наиболее острых вопросов методологии иметодов исследоваия НМ, с целью очертить возможные направления и перспективы ихдальнейшего решения.История вопроса. Надежность диагностики и степень исследования любойпроблемы зависят, несомненно, от валидности, точности и объективности используемыхметодов. Именно в поисках большей объективности Э.Крепелин, а затем и Э.Блейлеробратились в свое время к психологическим методам исследования психопатологии[Каннабих, 1994].
Один – к методам экспериментально-психологического изученияпсихических процессов в лаборатории В.Вундта, а другой – к психоаналитическому методу36свободных ассоциаций. Благодаря этим исследованиям, была открыта новая эпоха впонимании психических болезней и, в частности, шизофрении как процессуальногозаболевания, сущность которого – расщепление (схизис) всего психического складабольных, и в том числе, ассоциативного мышления. До сих пор метод ассоциацийсохраняется в арсенале патопсихологических методик. Но многочисленные НМ, несводимые только к расстройствам ассоциативных процессов, потребовали разработкидругих методов, пригодных для их диагностики.Патопсихологические методы исследования НМ.. По известной традиции всевозможные диагностические методы исследования нарушений мышления можноразделить на вербальные, невербальные и смешанные, а вербальные, в свою очередь, – наобъективные и субъективные.Среди вербальных методик диагностики НМ за рубежом наиболее частоиспользуются задания из теста интеллекта Д.
Векслера: «Понятливость», «Сходство»,«Словарь» [Harrow, Quinlian, 1985], а также различные виды «Ассоциативногоэксперимента» как тесты словесной беглости [Sumiyoshiet, et al, 2009; Doughty, Done,2009]; «Пословицы» [Gorham, 1956; Barth, 2001; Sponheim, et al, 2003; Thoma, 2009],«Метафоры» [Iakimova, 2006], разные варианты «Классификации объектов»9 [Payne,Mattussek, George, 1959; Foulds, 1967; Sims-Knight, Knight, 2006] и беседы (свободное илиполуструктурированное интервью) [Berndt, 1981; Andreasen, 1979].Среди невербальных методов, очень редко применяемых за рубежом из-за ихнизкой объективности и надежности, можно отметить, например, тест «Нарисуйчеловека» Machover (Fischer S, Clevlend SE, 1968; Harrow, Quinlian, 1985] или «Человек,срывающий яблоко с дерева» («ЧСЯД») [Gantt, Tabone, 2003], а к смешанным вербальноневербальным – тест Роршаха [Kleiger,1999] или ТАТ – Тематической Апперцепции Тест[Aronow, Weiss, Reznikoff, 2001].КромеобъективныхтестовисследованияНМ,существуютвопросники,основанные на самооценке испытуемых, например, такие, как: the Rust Inventory ofSchizotypal Cognition – Реестр шизотипических Когниций Руста [Rust, 1987], TDQ (thoughtdisorder questionnaire) – Вопросник Расстройств Мышления [Waring, Neufeld, Schaefer,2003] или специальные версии шкалы ММРI для диагностики НМ, например, MMPI-2Content Scale10 и др.
[Butcher, Graham, Williams, 1989; Levitt, 1989]. Особый вид методовсубъективной оценки НМ представляет собой двойные вопросники: для пациентов, а9ОST (Object Sorting Test) – тест сортировки объектов (Goldstein, Scheerer, 1941); OCT (ObjectClassification Test) – другая версия теста «Классификации предметов» (Payne, Mattussek, George, 1959).10Шкала Содержания (ответов) Миннесотского многофакторного личностного вопросника.37также опекающего их медицинского персонала или родственников [Barrera, McKenna,Berrios, 2008]. Такой параллельный опрос, как считают авторы, значительно повышаетнадежность данных самоотчета больных.Сензитивностьметодик.Невсеметодыоказываютсяодинаковоинформативными для диагностики НМ.
По мнению Harrow и Quinlian [1985], встандартизованных тестах и при вынужденном выборе ответов меньше вероятностьобнаружить патологическую продукцию мышления, чем при свободных ответахиспытуемого. Однако исследования показывают, что при большем разнообразиистандартизованногонабораответов,например,к«Пословицам»(конкретный,буквальный, абстрактный бессмысленный, абстрактный осмысленный ответ и т.д.), тестоказывается высоко чувствительным и к проявлениям НМ, и к их клиническим типам[Brüne, Bodenstein, 2005]. С другой стороны, при низкой психической активности больных(депрессия, апатия, абулия) очень «свободные» и творческие тесты («Пиктограммы»)менее эффективны в сравнении со стандартизованными («Пословицы»).
Таким образом,чувствительность тестов к различным НМ неоднозначна и обусловлена разнымифакторами.Количественные оценки. Точность и объективность диагностики НМ требует ихколичественного измерения. Для этого в различных методиках используются триосновных подхода: 1) статистический (часто наблюдаемые не только в патологии, но и внормепатофеноменымышлениярассматриваютсякакнаиболеелегкие;редковстречаемые даже при психических заболеваниях симптомы расцениваются как наиболеетяжелые);2)качественно-аналитический(усложнениерасстройства,углублениерасхождения содержания мысли с действительностью или культурными нормами,возрастание трудностей понимания – рассматриваются как показатели утяжеления НМ);3) арифметический (количество всех патофеноменов одного вида суммируется, и этотобщий показатель измеряет степень выраженности данного НМ).
Иногда при этомиспользуется взвешенный показатель, когда Суммарную оценку делят на число ответов вметодике. Подходы 1 и 2 используют ранговые шкалы, а третий – метрическую шкалу. Внекоторых методиках могут применяться комбинированные способы оценки.1) Статистический подход. Контаминации в тесте Роршаха являются самымредким НМ и поэтому расцениваются как наиболее тяжелое расстройство. По разнымданным [Koistenen, 1995] контаминации встречаются в клинических группах в 0,0%-3,7%,а в нормативной выборке – в 0,46% случаев. В то же время неуместные комбинаторныеответы считаются легкими нарушениями, поскольку встречаются очень часто как припатологии, так и в норме – у взрослых (46%) и, особенно часто, у детей (84%) [Kleiger,381999]. По данным N.Andreasen среди больных шизофренией чаще всего наблюдались пятьНМ: потеря целенаправленности (67%), соскальзывания и алогизм (65%), отклонениеответа от сути вопроса (53%) и обстоятельность (51%) [Andreasen, 1986].
И реже всеговстречались эхолалии (2%), неологизмы, (9%), ссылки на себя (10%) и стильная речь(12%) [Coleman et. al., 1993], тяжесть которых оценивается соответственно выше (Exner,1968; 1993). Основной недостаток статистического подхода обусловлен отсутствиемнепротиворечивыхдоказательствсвязинаиболеередкихНМстяжестьюпсихопатологического состояния [O’Connel et. al., 1989; Perry et.
al., 1992]. По сути, редкоерасстройство не обязательно должно быть самым тяжелым11, что поднимает вопрос окритериях определения понятия «тяжести НМ».2). Качественный подход. Соскальзывания оцениваются по шестибалльной шкале,с учетом степени нарушений связности и понятности дискурса: 1 балл – легкие нарушениясвязности внутри предложения, без смены темы высказывания; 2 балла – легкиенарушения связи между двумя предложениями без смены темы; 3 – грубыесоскальзывания от одного предложения к другому внутри одной темы; 4 – легкиесоскальзывания между предложениями со сменой темы и т.п. [Harrow, Quinlian, 1985].Спорность качественно-аналитических квантификаций заключается в том, что разные покачеству патофеномены часто определяются как количественные проявления одного итого же свойства, что далеко не всегда доказуемо теоретически и редко имеетэкспериментальную верификацию.
Например, Р.Holzman, М.Shenton, М.Solovаy [1986] кразным степеням выраженности идиосинкратических НМ отнесли последовательно:особенные, странные, абсурдные ответы и контаминации. Однако факторный анализпоказал, что хотя два последних патофеномена и являются самыми редкими(«тяжелыми»), но они не связаны общим свойством с двумя первыми расстройствами иобразуют отдельный фактор [Kleiger, 1999].3). Арифметический подход.
Простое суммирование наблюдаемых НМ являетсясамой простой и надежной количественной оценкой, т.к. использует номинативнуюшкалу. Но такой способ предполагает понимание НМ как дискретных симптомов, хотя, пообщему мнению, нарушения мышления имеют континуальный характер.Несмотрянавсеметодологическиесложностиреализации,самаидеяколичественной оценки НМ является совершенно адекватной и во многом продуктивнойуже в разработанных вариантах.11Например, в нашей практике наблюдался случай ответа с «полной контаминацией» в тесте Роршаха уздорового родителя пациента, больного шизофренией.39Системы оценивания НМ. Тестовые исследования патологии мышления показали,что стандартизованную шкалу метрической оценки НМ можно применить практически клюбой репрезентативной выборке вербального или невербального поведения. Главное,чтобыпараметрыоценочнойшкалыохватываликакможнобольшеечислоинформативных для диагностики НМ признаков.
Так были созданы номинальные шкалыдлиной от 11 [Marengo et al., 1986] до 100 [Holt, 1977] параметров НМ. По существу,проблемы создания патопсихологических методов исследования НМ за рубежом сводятсяк разработке достаточно универсальных, чувствительных и в меру портативных шкал ихколичественной оценки, применимых к любой выборке поведения больных или к любымтестовым материалам.Системы оценивания НМ к тесту Роршаха.
Наибольшее число системоценивания НМ разработано к тесту Роршаха. Самыми известными и значительнымисреди них J.H. Kleiger [1999] считает оценочные системы D. Rapoport [1968], R.R. Holt[1977], M.N. Johnston, P.S. Holzman [1979] и J.E. Eksner [1986].Шкала девиантных вербализаций (DV) D. Rapoport была первой попыткой отказатьсяот прожективно-символической интерпертации ответов и перейти к структурносодержательным объективным оценкам НМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
