Диссертация (1145054), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Несогласованность результатов здесь может бытьвызвана индивидуальными различиями НМ, трудностями их объективной диагностики,методической неоднородностью исследований.Классификации нарушений мышленияОбщая номенклатура НМ за рубежом отсутствует, однако, в наибольшей степени,по мнению J.Kleiger’a [Kleiger, 1999], на ее роль могла бы претендовать оценочнаясистема к тесту Роршаха «PRIPRO»1, которую R.Holt [Holt, 1977] разработал для научныхисследований на основе системы D.Rapaport’a [Rapaport, 1968].
В «PRIPRO» наиболееполно охвачены разнообразные виды патологии мышления. В нее входит около 100диагностически значимых патофеноменов, классифицированных в соответствии спсихоаналитической концепцией «первичных процессов». Среди них фрагментация,текучие (fluid0 трансформации перцептов, неуместное вмешательство (irrelevantintrusion),1персеверации,словеснаябессвязность(verbalincoherence),логическаяScoring the Primary Process manifestation and their control in Rorschah responses – Оценка манифестацииПервичных Процессов и их контроля в ответах к Роршах-тесту.24противоречивость, смешение воображения и реальности, обмолвки, своеобразнаясимволика цвета или тени, ассоциации по созвучию, далекие (distant) ассоциации и другие.Общие категории и единичные номинации этой системы под другими или теми женазваниями входят почти во все зарубежные диагностические списки НМ.Все современные классификации НМ за рубежом связаны с конкретнымиметодиками исследования, включающими в свои шкалы либо перечни образных ивербальных патофеноменов, либо вербальных и коммуникативных.
К первым относятсянаиболее известные оценочные системы к тесту Роршаха [Rapaport et al., 1968; Eksner,1968; Johnston, Holzman, 1979;]. Самая востребованная из них система TDI2 [ИндексНарушений Мышления] содержит список из 23 категорий НМ, пять из которых(неадекватная дистанция, несовместимые комбинации, своеобразный символизм,странные ответы и конфабуляции) разделяются на подвиды, что в целом составляетперечень из 34 патофеноменов мышления.
Это самая большая шкала оценки НМ средивсех, имеющих практическое применение за рубежом.Ко второму типу относятся классификации вербальных феноменов НМ, например,расстройств вербальных ассоциаций в речи [Harrow, Quinlian, 1985] или странногоидиосинкратического мышления – BIT3 [Marengo et al., 1986; Harrow et al., 2004]. Впервом списке авторы выделяют 6 видов расстройств ассоциаций и такие НМ, как:пропуски в коммуникации, личные значения, блокирование речи, бредовые мысли,туманностьидей, нарушение временного согласования высказываний, повторы,персеверации, низкая продуктивность (всего 11 категорий).
К классификациямвербальных НМ можно отнести также TLC-номенклатуру4 – Систему oцениванияМышления, Речи и Коммуникации [Andreasen,1986]. В нее входят 18 параметров НМ.Модификация этой системы включает только 8 пунктов оценки, под тремя категориями:обеднение, дезорганизация и дисрегуляция [Liddle et. al., 2002].Как видно, эти систематики НМ сильно различаются по числу и составунаименований, количественной оценке и концептуальной интерпретации различныхрасстройств мышления. Основными принципами составления таких перечней, нередковзаимоисключающими, являются: 1) отбор наиболее часто наблюдаемых при шизофренииНМ и 2) выбор среди них самых информативных признаков. Так, N. Andreasen среди 18симптомов НМ в выборке из 45 больных шизофренией чаще всего наблюдаласоскальзывания (derailment), потерю целенаправленности (loss of goal), бедность2Thought Disorder Index – Индекс расстройства мышления (Johnston, Holzman, 1979).Bizarre Idiosyncratic Thinking.4Thought, Language, and Communication.325содержания (poverty of content) и нестыковку ответа и вопроса (tangentiality) и некоторыедругие, а реже всего – контаминации [Andreasen, 1979].
Возможно, по этой причинеконтаминации не были включены в перечень TLC, но они входят в номенклатуру индексаTDI, как самые значимые для дифференциальной диагностики НМ [Holzman, 1986; Atheyet. al., 1992].Некоторые наименования в разных систематиках совпадают, но не всегда имеютодинаковое значение. Например, в системе TLI [Liddle. et.al.,2002] и BIT [Marengo et al.,1986; Harrow et al., 2004] персеверациями называются повторения идей, и отдельновыделяются стереотипии, в то время как R.Eksner и N.Andreasen относят к персеверациямповторы самого разного рода (слов, словосочетаний, идей, целых ответов илиповеденческих и моторных реакций) [Eksner, 1974; Andreasen, 1979].
С другой стороны,как справедливо замечают многие авторы [Liddle. et.al.,2002; Metsänen et. al., 2006],сходные по своей природе феномены могут иметь разную номинацию. Например,N.Andreasen обозначает ассоциации по созвучию термином clanging, а соскальзывания –derailment, в то время как в системе TDI для этих НМ используются термины звуковойшум (clang) и расстройство ассоциаций (loosness), соответственно [Andreasen, 1979].
Приэтом разные авторы мало стремятся к согласованию терминов или описаний сходныхпатофеноменов, что не способствует достижению взаимопонимания и единства всравнении результатов различных исследований. Причиной этих разногласий являетсяконкуренция научных идей, в основном психоаналитических и классических, которуюN.Andreasen образно обозначила как «Восход психоанализа и Среднеатлантическаяконтрреволюция» [Andreasen, 2007].Сокращенные списки НМ, как поясняет N.Andreasen, есть отражение чистопрагматическогоподходакклассификациям–стремленияпревратитьихвдиагностический инструмент, предельно портативный и удобный в практическомприменении, при максимуме сохранения его валидности и диагностической ценности[Andreasen, 1986].Актуальные проблемы патофеноменологии мышленияОсновной проблемой в этой области можно считать резкое снижение интереса кпатофеноменологии мышления.
За последнее десятилетие количество публикаций по этойтеме насчитывает единицы. Причины этого, возможно, связаны с ненадежностьюклинической оценки НМ и неясностью их дефиниций [Sims-Knight, Knight, 1978;Andreasen, Flaum, 1994]. Произошедшая при этом подмена изучения НМ более точныминейрокогитивными исследованиями других познавательных процессов (перцепции,памяти и др.) вряд ли правомерна.
Во-первых, мышление является самостоятельным26когнитивным процессом, имеющим свою функциональную и структурную специфику[Веккер, 1998]; а во-вторых, оно принципиально не сводимо к элементарнымкогнитивным функциям как высший и ведущий уровень во всей иерархии познавательныхструктур.Существованиеобширнойипестройкартиныпатофеноменовмышлениянастоятельно требует их наиболее полного обобщения и систематизации. Отсутствиеобщей номенклатуры НМ создает терминологческую путаницу и ряд трудноразрешимыхпроблем их диагностики и количественной оценки [Fotopoulou, 2010]. Многие феноменыНМ нуждаются в пересмотре, не только для повышения объективности ихкачественного описания, но для большей детализации содержания каждого из них.
Так,например, недавнее уточнение разных по характеру ошибок в толковании пословиц иметафор позволило устранить многие неясности и противоречия в их оценке, а такжевыявить специфические для шизофрении категории ответов [Iakimova, Passerieux, HardyBaylé, 2006].ПроблемыточныхдефиницийНМтребуютпривлечениятеорий,болеепродуктивных, чем психоаналитические, на которые справедливо сетует Andreasen,разделяя нелегкую участь Кассандры [Andreasen, 2007].Кроме того, существуют известные феноменологические пробелы обозримого поляНМ в разных мировых школах. Например, хорошо известные в отечественнойпатопсихологии, благодаря работам Г.Биренбаум, М. Кононовой, Т. Тепеницыной, С.Лонгиновой, Б.Зейгарник, С.Болдыревой, Ю.Полякова, Б.Херсонского и многих других,нарушения мышления, типа актуализации «слабых» свойств, парадигматическогорезонерства,псевдоабстрактности,парадоксальности,претенциозности–взарубежных исследованиях либо вовсе не упоминаются, либо рассматриваютсясовершенно с иных позиций.
Здесь можно назвать также многочисленные графическиепатофеномены, всесторонне изученные С.А. Болдыревой при шизофрении у детей[Болдырева, 1974] и Б.Г. Херсонским у взрослых [Херсонский, 1996], а также некоторыепатофеномены цветоструктурирования [Чередникова, 2004], в которых проявляютсярасстройства образного мышления. Это, например, кроме широко известных на Западе потесту Роршаха образных нарушений5, такие феномены НМ, как: псевдоабстрактность,избегание прорисовки лиц, различные неоморфизмы [чудовищные новообразования,искажения пропорций, уродство и др.], фрагментарность, неподвижность, умножениечастей,бессвязностьобъектовкомпозиции,искаженияпространственныххарактеристик, декоративность, неадекватность или отсутствие, неадекватность и5Подробно описаны в книге Б.Белого (Тест Роршаха.
Практика и теория. Спб: Дорваль. 1992).27искажения цвета объектов и др. В то же время в России не используются понятияконцептуального или стимульного сверхвключения, фразеологических неологизмов,магического мышления, нарушения границ «эго» и др. Устоявшиеся научные традиции иразныетеоретическиеподходызакрепляютэтипроблемы,обедняяобщеефеноменологическое поле исследований.Перспективы исследований феноменологии НМ. Для наиболее полного охвата исистематизации всех известных НМ в перспективе совершенно необходима реализациякросскультурныхподходов.Длякоординациикорпоративныхусилийнаучногосообщества в этой области, по-видимому, потребуется участие международныхорганизаций, подобных MATRICS6 – Национальный Институт Измерений ПсихическогоЗдоровья и Терапевтических Исследований в целях Улучшения Когнитивных функцийпри Шизофрении или CNTRICS7 – Изучение Применения Когнитивной Нейронауки дляУлучшения Когнитивных функций при Шизофрении.
Ежегодные Международные съездыэтих организаций, работа комитета независимых экспертов способствуют продуктивнымначинаниям международного сотрудничества в области разработки общего банкавалидных методов диагностики, лечения и реабилитации, а также их практическоговнедрения.Полная систематизация и описание всех НМ не только является обязательной инеобходимой частью построения теоретического базиса научного знания, но и активновостребованасовременнойнаучно-исследовательскойиклиническойпрактикой.Гетерогенность шизофрении, разнообразие проявления ее симптомов в рамках различныхформ, состояний, типов, длительности течения и главное – индивидуальных случаев,связанных с наследственными особенностями патологии психики [Ungvari, Tang, 2000],требует тонкой дифференцировки всех известных НМ и обеспечения их индивидуальнойпсихофармакологическойи нейрокогнитивной коррекции [Cuesta,Peralta, 2008].Индивидуальную вариативность патологии мышления при шизофрении невозможнораскрыть в ограниченном перечне симптомов НМ, наиболее выраженных и типичных дляобщейкатегориибольных.Крометого,дляпоисканейропсихологическихинейрогенетических корреляций требуется соответствие дифференциальной точностиметодов нейронаук и психологической диагностики [Fuster, 2003; Gur, et al, 2007].Перспективнымможетоказатьсяпостоянныймониторингвсегополяпатофеноменологии мышления, с целью выявления мягких, переходных форм НМ среди6National Institute of Mental Health’s Measurement and Treatment Research to Improve Cognition inSchizophrenia (MATRICS)7Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (CNTRICS)28здоровой популяции [Cuesta, Peralta, 2008], а также новых феноменов или ихмодификаций, связанных не только с индивидуальной вариативностью [Mullen, 2009], нои с возможным влиянием различных факторов лекарственного, возрастного, социальнопсихологического и этно-культурного патоморфоза шизофрении.Клиническая практика лечения и реабилитации душевно больных также должнаопираться на знание индивидуальных особенностей расстройств мышления, в целяхвыбора адекватной тактики, методов и содержания психологической коррекции иврачебноговмешательства,составленияпрогнозов функционального диагнозаисоциально-психологической адаптации [Marder, 2008].Согласно классикам, потеря связи с феноменологией – переживаниями инепосредственным поведением самих пациентов, ведет к мертвому формализму ибездушной схематизации, которые особенно опасны в «человеководстве»8 как науке оживом, страдающем и всегда изменяющемся человеке [Jaspers, 1963; Fish, 1967;Spiegelberg, 1972; Andreasen, 2007].Обзор отечественной патофеноменологии мышленияПсихопатология и психиатрия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
