Диссертация (1144999), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Средний возраст исследуемых составил 37±16 лет. Среди этиологических факторов у 17 ( 26,1%) больных выявленхронический гепатит В (ХГВ), у 17 человек (26,1 %) – хронический гепатит С(ХГС), микст-инфекция – у 6 (9,3%) человек, алкогольное поражение печени - у25 (38,5%) человек. При формулировке диагноза за основу была принята классификация МКБ №10 и материалы международного конгресса гастроэнтерологов(Лос-Анджелес, 1994). Полученные результаты мы сравнили с данными литературы, полученные при сопоставлении оценок ФП в результате прямого измеренияэластичности печени по методике – Эластография (ЭГ), осуществляемой с помощью прибора «Фиброскан» в сопоставлении с данными БП у этих же больных.На основании предшествующих исследований, связанных с разработкой методики ПГГ и результатов верификации степени фиброза печени у обследованныхбольных, были отобраны гемодинамические признаки определенных стадий фиброза печени.
В число выявляемых показателей вошли: базовое сопротивление тела в области печени, амплитуда и форма (вид) волн кровенаполнения, изменение168формы волн на фоне функциональных проб задержкой дыхания на вдохе и нитроглицерином. В итоге приняты следующие правила оценки ФП по данным ПГГ:При амплитуде волн выше 0,1 Ом, базовом сопротивлении не выше 100 Ом,форме волны «нормального» вида или принимающей форму «нормального» вида,при выполнении хотя бы одной из функциональных проб, определяют отсутствиефиброза;при амплитуде волн выше 0,1 Ом, базовом сопротивлении не выше 120 Ом,форме волны нормального вида «с плато» в начале систолического подъема, которое сохраняется при функциональной пробе нитроглицерином, оценивают фиброз печени как перипортальный;при базовом сопротивлении не выше 140 Ом, форме волны «артериовенного»вида, не имеющей тенденции к изменению в направлении формы нормальноговида при функциональной пробе нитроглицерином, оценивают фиброз печени какпортопортальный;при базовом сопротивлении не ниже 120 Ом, форме волны «артериовенного»вида с уплощенной диастолой, с тенденцией к изменению в направлении формынормального вида хотя бы при одной из функциональных проб, оценивают фиброз печени как портоцентральный;при амплитуде не выше 0,1 Ом базовом сопротивлении выше 150 Ом, формеволны «артериовенного» вида с уплощенной диастолой, не имеющей тенденции кизменению в направлении формы нормального вида ни при одной из функциональных проб, оценивают как цирроз печени;при базовом сопротивлении выше 100 Ом, форме волны “платообразного”вида, не имеющей тенденции к изменению в направлении формы нормальноговида ни при одной из функциональных проб, оценивают фиброз печени как перивенулярный фиброз;при форме волны «с локальным подъемом в конце диастолической части», неимеющей тенденции к изменению в направлении формы нормального вида ни приодной из функциональных проб оценивают фиброз печени как фиброз центральных печеночных вен.169Таким образом, при анализе ПГГ используется совместное рассмотрение нескольких независимых друг от друга характеристик, что позволяет повысить чувствительность оценки ранних стадий фиброза и дифференцировать их по локализации первичного поражения печени.Проверка валидности и достоверности ПГГ-признаков стадии ФП осуществлялась на основании таблиц сопряженности оценок ФП по данным ПГГ и по результатам верификации состояния печени.Результаты сопоставления заключений о стадии фиброза печени по даннымПГГ и БП печени больных ХЗП приведены на рисунке 43.Рисунок 43Сопряженность оценок стадии фиброза по данным полигепатографии (Fпгг) ипо данным биопсии (Fбп) представлена в таблице 30.170Таблица 30FбпF0F1F2F3F4∑NпггСопряженность оценок стадии ФП по данным ПГГ и БПFпггF0F1F2F3F4∑Nбп01300401711100013601900515121000291102282411∑N=65Показатели соответствия оценок F3, F4 и F2 стадии ФП по данным ПГГ и БПприведены в таблицах 31, 32 и 33.
Приведенные в таблице показатели чувствительности Sn, специфичности Spб прогностичности P и отношения правдоподобия LR оценок F по данным ПГГ (Fпгг) вычислены при допущении, что аналогичные оценки по данным БП (Fбп) соответствуют действительности. Обозначения Pps и LRps соответствуют положительным оценкам Fпгг (данная стадия фиброза установлена), а обозначения Png и LRng - отрицательным (данная стадия исключена, установлена иная стадия фиброза). Чувствительность, специфичность идиагностическая точность представленна в таблице 34.Fбп \F0..3FпггF0..352F42∑Nпгг 54Pps = 0,96Таблица 31Показатели соответствия оценок F4без попр.
Йейтсаχ2 = 39,7с попр. Ейтса, p<0,00000001=10-8χ2 = 34,3F4∑Nбп2954111165Png = 0,84Sp =Sn =LRps =LRng =0,960,8222,1:15,3:144,86 9,149,13 1,86↑ значения N в табл. сопряженности, ↑ожидаемые в случаеслучайных совпаденийоценок ФП по данным ПГГ и БПТаблица 32Показатели соответствия оценок F3Fбп \ FпггF0..2 иF4F0..2 и F435F36∑Nпгг 41Pps = 0,78F3∑Nбп91524Png =4421650,74χ2 = 15,9без попр. Йейтсаχ2 = 13,7с попр. Йейтса, p<0,0005=5*10-4Sp =Sn =LRps =LRng =0,800,713,5:12,8:127,75 16,2513,24 7,75↑ значения N в табл. сопряженности, ↑ожидаемые в случаеслучайных совпаденийоценок ФП по данным ПГГ и БП171Таблица 33Fбп \ FпггF0,1,3,4F2F0,1,3,4316Показатели соответствия оценок F2без попр.
Ейтсаχ2 = 7,0с попр. Ейтса , p<0,025=2,5%χ2 = 5,6F2∑Nбп154626,18 19,82Sp = 0,671310,81 8,18Sn = 0,6819 Таб-лица 34∑Nпгг 37Pps = 0,682865Png = 0,68LRps = 2,1:1LRng = 2,1:1↑ значения N в табл. сопряженности, ↑ожидаемые в случаеслучайных совпаденийоценок ФП по данным ПГГ и БППоказатели соответствия оценок стадии ФП по данным ПГГ в сравнении с оценками ФП поданным биопсии печениПоказатель\ стадияF4F3F2F0..2Чувствительность, %82716876Специфичность, %96806784Диагностическая точность % (прогностичность положительных оценок)96786883На основании представленных данных следует отметить, что оценка стадиифиброза по данным полигепатографии (Fпгг) хорошо согласуются с аналогичными оценками по данным биопсии печени (Fбп) при значениях Fбп на уровне F4,удовлетворительно - на уровне F3, посредственно - на уровне F2 и мало согласуются при значениях Fбп на уровне F0 и F1.
При этом, следует отметить, что науровне Fбп=F0 и F1 оценки Fпгг часто указывают на более позднюю стадиюфиброза. В то время как при Fбп на уровне F4 оценки Fпгг иногда указывают наболее раннюю стадию F3 (Рисунок 43 и Таблица 30).Указанные завышения и занижения оценок Fпгг по сравнению с оценками Fбп,на наш взгляд, можно объяснить исходя из того, что поражение печени происходит не равномерно и области возникновения фиброза могут располагаться мозаично.
На ранних стадиях заболевания большая часть печени остается мало затронутой фиброзом, в то время как на стадии развития цирроза участки печени, незатронутые фиброзом сравнительно редки. Поскольку оценки Fбп основаны нарассмотрении очень небольшой части печени (порядка 0,003% от её объема) то,172велика вероятность того, что на ранних стадиях заболевания (F1, F2) биоптат будет получен из области еще не охваченной фиброзом. На стадиях (F3, F4) напротив области затронутой фиброзом в большей степени, чем другие части паренхимы печени.Оценки же степени фиброза по данным ПГГ (Fпгг) имеют интегральный характер, отражают некоторую «среднюю» степень фиброза печени.Таким образом, Полигепатография, в отличие от биопсии печени, позволяетполучить косвенную интегральную оценку фиброза печени, которая отражает некоторую «среднюю» степень фиброза в правой и левой доле печени.
Полигепатография расширяет также контингент обследуемых больных, так как не имеетограничений, которые имеются при проведении эластографии, и биопсии печени.Полигепатография обеспечивает расширение возможностей оценки и мониторинга фиброза печени у человека.Для наглядности представленных выводов рассмотрим более подробно методологию заключений Полигепатографии на конкретных клинических примерах.Пример 1.Выписка из амбулаторной карты больной С., 26 лет. Служащая. На моментосмотра жалоб не предъявляла. Отмечает периодически чувство тяжести в правомподреберье, которые связывает с психоэмоциональным напряжением, или нарушением диеты.Из анамнеза известно, что в течении последних 3 лет принимала гормональные препараты.При объективном осмотре: кожные покровы и видимые слизистые обычной.При объективном осмотре окраски, тургор кожи сохранен, щитовидная железа илимфатические узлы не увеличены.
Пульс 76, ритмичный, Ад 120/80. Границысердца при проведении перкуссии не расширены. При аускультации: тоны сердцаясные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, 14 в минуту, хри-173пов нет. При осмотре брюшной полости: живот обычной формы, при пальпациимягкий, безболезненный, печень выступает из под реберной дуги на 1 см, краймягкий, закруглен. Селезенка не пальпируется, размеры селезенки перкуторно неувеличены. Почки не пальпируются, периферических отеков нет.Больной была проведена ПГГ (Рис. 3.34), где при амплитуде волн выше 0,1Ом, базовом сопротивлении не выше 100 Ом, «нормального» вида, и при выполнении функциональных пробы отметили нормализацию формы кривой определили отсутствие фиброза;При исследовании периферической крови содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов не отличалось от нормальных показателей, отмечено повышение СОЭ – 16 мм/ч.В биохимических исследования крови выявлено незначительное повышениеАлАТ (1,2 ммоль/л/ч), билирубина (26 мк.
моль/л), тимоловой пробы (5,0 ВСЕ), виммунограмме снижение показателей CD3 (1,23 х109/л.), CD4 (0,87 х109/л), повышение ЦИК (95 ед.). Проведенные серологические исследования крови не обнаружили маркеров вирусного поражения печени НbsAg (-), НВеАg (-), анти-HСVсумм (-).Ритмокардиография выявила нормотонический тип регуляции синусовогоритма с сохранением вагосимпатического баланса при регистрации во всех положениях.Радиоизотопные исследования обнаружили незначительно увеличенную в размерах печень с диффузно-очаговыми изменениями. Заключение: диффузноочаговые изменения печени. При согласии больной была проведена биопсия печени.При исследовании биоптата было отмечено, что дольковая архитектоника сохранена, умеренная гидропическая дистрофия гепатоцитов. Очаговая преимущественно эозинофильная воспалительная инфильтрация в области портальных174трактов.
Желчные капилляры расширены. Единичные центролобулярные некрозы.Рисунок 44Исследование портопеченочной гемодинамики методом ПГГ у больной С., 26 летПример 2.Больной К., 24 года. Диагноз: хронический вирусный гепатит C, фаза репликации, минимальная степень активности и фиброзирования. Сопутствующий:Хронический гастрит, дуоденит вне обострения.Последнее год стал отмечать нарастание слабости, быстрой утомляемости,появилась чувство тяжести в правом подреберье. В связи, с чем обратился в поликлинику, где были проведены общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные исследования, на основании которых поставлен диагноз хронического вирусного гепатита C фаза репликации минимальной степени активности.
Был рекомендован курс гепатопротекторов. На фоне проводимой терапии улучшения ненаступило в связи, с чем больной был госпитализирован в стационар для дальнейшего обследования и лечения.При поступлении в стационар предъявлял жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, усталость, эпизодические, боли в области правого под-175реберья. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые,обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД120/80 мм. рт. ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные,соотношение тонов не изменено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
