Диссертация (1144999), страница 26
Текст из файла (страница 26)
В то время как при приеме нитроглицерина нормализация формыреографических кривых была получена в меньшей степени.Рисунок 32Полигепатограмма больного К. на фоне приема нитроглицерина146Обсуждение: учитывая, что нормализация формы реографических кривыхпроизошла на высоте вдоха (созданы предпосылки для улучшения венозного оттока и усилении системного венозного возврата), следовательно, можно предположить, что нарушения портопеченочной гемодинамики обусловлены в следствииснижения венозного оттока.С другой стороны, при приеме нитроглицерина также отмечено улучшениереографической картины, что в свою очередь, исходя из представленных намивыше подходов, может удостоверять сниженный венозный приток.Как же эксперту разрешить сложившееся противоречие?Для решения противоречия необходимо вспомнить, что нитроглицерин влияет одновременно и на венозный приток и на отток при преимущественном влиянии нитроглицерина на венозный приток.
Функциональность гемодинамическихнарушений портопеченочной гемодинамики предопределяет положительный эффект нитроглицерина на соотношение объемных токов крови в печени, о чем свидетельствует нормализация форм кривых по правой доле печени. Однако нарушения формы реографической кривой на фоне приема нитроглицерина сохраняютсяв области проекции левой, а левая доля печени в большинстве случаев, являетсяболее чувствительной к нарушениям портопеченочного кровотока.
С другой стороны, в случае первопричинного снижения венозного притока при проведениипробы с дыханием (интенсификация венозного оттока) была бы более значимаядеформация реографических кривых, которой нет у данного пациента.Заключение: Кровенаполнение печени в норме, эластичность сосудистогорусла снижена. Нарушения внутрипеченочной гемодинамики обусловлены развитием блока преимущественно на уровне центральных печеночных вен (синусоидальная внутрипеченочная гипертензия). Признаки функциональной портальнойгипертензии. Заключение ПГГ может быть дополнено показателями, характеризующие вид и степень деформации этих кривых по сравнению с тем, что принятов качестве условной нормы.147Пример № 2.Нарушения портопеченочной гемодинамики больного Д.
32 годаРисунок 33.Исходная полигепатограмм больного Д..На исходной полигепатограмме видно, что величина базового сопротивлениявыше нормы; амплитуда незначительно снижена; форма реографических кривыхв области проекции печени имеют систолическое плато; в области проекции селезенки - увеличение площади диастолической части реоволны (Рисунок 33).После проведения пробы на высоте вдоха зафиксировано, что на фоне незначительного увеличения базового сопротивления существенной динамики изменения формы реографической не было (Рисунок 34.). В то время как после проведения пробы с нитроглицерином выявлено уменьшение деформации реографических кривых (Рисунок 35.).
Однако, полной нормализации формы реографическихкривых в РЕО1-2 , не произошло, что свидетельствует о стойких нарушенияхвнутрипеченочного кровотока.Анализ полигепатограмм: Таким образом, исходно у больного выявленынарушения портопеченочной гемодинамики, протекающие на фоне высокого базового сопротивления и снижения амплитуды реографических кривых. Что свидетельствует о снижении кровенаполнения печени и эластических свойств сосудистого русла печени. Нарушения формы реографических кривых выявлены: в148области проекции правой, левой доли печени и селезенки, что свидетельствует овыраженных гемодинамических нарушениях сопровождающихся формированиемпортальной гипертензии.
Проведенные функциональной пробы с нитроглицерином свидетельствуют о функциональном снижении венозного притока. В то времякак на высоте вдоха положительной динамики получено не было.Рисунок 34Полигепатограмма больного Д на высоте вдохаРисунок 35Полигепатограмма больного Д на фоне приема нитроглицерина149Обсуждение: учитывая, отсутствия динамики на высоте вдоха и значительномэффекте при приеме нитроглицерина, можно думать о первопричинном сниженном венозном притоке. В то же время, после приема нитроглицерина полной нормализации формы реографических кривых в области проекции печени не произошло, что может указывать о наличии сформировавшихся морфологическихизменениях в области портальных трактов.
На основании которых можно предположить наличие у данного больного 1-2 стадию фиброза (перипортальный, портопортальный фиброз). Учитывая морфофункциональную геторогенность гепатоцитов так же можно предположить этиологию заболевания. Так же проведенныефункциональные пробы свидетельствуют о значительных резервных возможностях портопеченочного кровотока и возможностях терапевтической коррекциипортопеченочной гемодинамики.Заключение: Кровенаполнение печени снижено, эластичность сосудистогорусла снижена. Нарушения внутрипеченочной гемодинамики обусловлены развитием блока преимущественно на уровне портальных трактов (пресинусоидальнаявнутрипеченочная гипертензия). Признаки портальной гипертензии. Нарушенияпортопеченочной гемодинамики можно сопоставить с 1-2 стадией фиброза (перипортальный, порто-портальный фиброз) Рекомендовано проведение серологических и молекулярно-генетических методов исследований для исключения вирусной природы заболевания.
(Вирусное поражение печени здесь рассматриваютсякак наиболее распространенные и не в коем разе не исключают возможность другой этиологии заболевания, характеризующуюся такой же локализацией в печеночном гемокапилляре).Пример № 3Нарушения портопеченочной гемодинамики больного К 44 летАнализ полигепатограмм: На исходной полигепатограмме (Рисунок 36)видно, что величина базового сопротивления выше нормы в области проекциилевой доли печени.150Рисунок 36Исходные нарушения портопеченочной гемодинамики больного. КРисунок 37Проведение пробы на глубоком вдохе151Рисунок 38Полигепатограмма больного Д. на фоне приема нитроглицеринаРис.
3.37.Амплитуда реографических кривых снижена в области проекции печени иселезенки; форма реограмм свидетельствует о сниженном венозном притоке и оттоке. В области проекции селезенки - увеличение площади диастолической частиреоволны, свидетельствует о сниженном венозном оттоке, о наличии портальнойгипертензии. При проведении пробы на высоте вдоха (Рисунок 37) отмечено более существенное снижение венозного притока, нормализации венозного оттокане произошло. Отмечен подъем реоволны в конце гемодинамического цикла(признаки постсинусоидальной гипертензии). После проведения пробы с нитроглицерином (Рисунок 38) получено некоторое улучшение формы реографическойкривой в остальных отведениях без существенной динамики.
(Проба слабо положительная).Заключение: Кровенаполнение и эластичность сосудистого русла печениснижена. Нарушения гемодинамики печени обусловлены сниженным венознымпритоком и оттоком, признаки пресинусоидальной, синусоидальной и пост синусоидальной гипертензии. Признаки портальной гипертензии. Снижение венозного оттока из селезенки.
Нарушения венозного притока во многом носят152функциональный характер. Нарушения внутрипеченочной гемодинамики можно сопоставить с 3 стадией фиброза (портоцентральный фиброз) 1 Цирротическая стадия заболевания в данном случае менее вероятна в связи со незначительно увеличенном базовом сопротивлении. Для цирротической стадии болеехарактерно увеличение базового сопротивления до 150 Ом и более на фонесниженной амплитуды реографических волн. Указанные изменения портопеченочной гемодинамики проистекали на фоне гиперкинетического типа центральной гемодинамики, для которого характерно увеличение минутного объема крови (МОК/ДМОК 1.15) и снижение удельного периферического сопротивления (УПС/ДУПС 0,85) при сохранении или незначительном снижении среднего гемодинамичеcкого давления Оценка этих параметров осуществляется наоснове интегральной реографии тела (отведении IV).Пример № 4Нарушения портопеченочной гемодинамики больной М., 37 лет.Анализ полигепатограмм: На исходной полигепатограмме отмечено увеличение базового сопротивления при сохранении амплитуды реографической кривой, свидетельствующее о снижении кровенаполнении печени при незначительном снижении эластических свойств сосудистого русла печени.
Форма реографической кривой больной сочетает в себе два вида реографических кривых. С одной стороны это реогепатограмма венного вида, где РГГ имеет провал в областисистолы (систолический коллапс) с последующим постепенным подъемом к концу диастолы, что характерного для случаев затруднения артериального притока.С другой стороны, отмечается медленный диастолический подъем, достигающиймаксимума в середине диастолы, что указывает на затруднение венозного притока. В области проекции селезенки необходимо отметить увеличение площадидиастолической части реографической кривой свидетельствующего о сниженииоттока из селезенки.
При этом на интегральной реограмме наблюдается аномальная форма кривой, что указывает на серьезные нарушения центральной гемодинамики (насосной функции сердца).153При проведении функциональных проб на высоте вдоха и на фоне приема нитроглицерина отмечено на высоте вдоха некоторое обострение формы кривой, вслучае приема нитроглицерина её некоторое уплощение. Однако принципиальноформа не изменяется, что свидетельствует о стойких нарушениях портопеченочной и центральной гемодинамики.Рисунок 39Исходная полигепатограмма больного МЗаключение: Кровенаполнение печени снижено. Эластичность сосудистогорусла печени незначительно снижена. Нарушение внутрипеченочной гемодинамики обусловлены стойкими нарушениями артериального и венозного притока.
Признаки пресинусоидальной гипертензии на фоне снижения насоснойфункции сердца. Признаки портальной гипертензии.154Рисунок 40Полигепатограмма больной М. Проведение пробы на глубоком вдохеРисунок 41Полигепатограмма больной М. на фоне приема нитроглицерина.155Заключение: Кровенаполнение печени снижено.
Эластичность сосудистогорусла печени незначительно снижена.Нарушение внутрипеченочной гемодинамики обусловлены стойкими нарушениями артериального и венозного притока. Признаки пресинусоидальной гипертензии на фоне снижения насосной функции сердца. Признаки портальной гипертензии.С целью подтверждения правильности наших суждений в отношении предлагаемых правил интерпретации полигепатограмм мы выделили контрольную выборку (группа № II) - 140 (49%) больных, где исследования проводились двойнымслепым ретроспективным методом.Статистическое сопоставление результатов контрольной выборки пациентовпроводилось на основе непараметрических методов оценки парных наблюдений.Установлено, что по каждому из пяти перечисленных выше диагностических вопросов, заключения ПГГ и результаты верификации состояния пациентов укладывались в пределы нулевой гипотезы (статистически соответствуют друг другу).Основные результаты валидации представлены в разделе 3.13.3.11.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
