Диссертация (1144999), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Выраженная зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, местами мелкокапельная жировая дистрофия, умеренный полиморфизм ядер. Распространенные фокальные, многочисленные ступенчатыенекрозы гепатоцитов, густая лимфоидная инфильтрация синусоидов. Портальныетракты умеренно, отдельные значительно расширены и фиброзированы с густойфолликулоподобной инфильтрацией, местами формирование полных септ. Степень некровоспалительной реакции по Knodell составила 13 баллов. Окраска нажелезо и орсеин отрицательная. Умеренный фиброз центральных вен и капилляризация синусоидов. Стадия фиброза печени по METAVIR – F4.Таким образом, полученные нами данные по оценке состояния портопеченочной гемодинамики методом ПГГ хорошо согласуются с клинико-лабораторными,инструментальными и морфологические данными.118Однако любая новая методика диагностики требует серьезного подтверждениясвоего права на существование.К критериям оценки методик относят:правдоподобие (валидность) методики;влияние результатов исследований на выбор схемы проводимой терапии;оценка качества жизни и продолжительности жизни пациента при проведе-нии схем терапии разработанных на основе данных диагностической методики.При всем многообразии методик диагностики, все они сводятся, в основном, квыявлению одного или нескольких диагностических критериев имеющих практическую значимость конкретного диагностического признака (Sij) для оценкипредполагаемой патологии (Сk) характеризуют следующие факторы:- опасность патологии (Сk), определяемой с помощью признака (Sij)- обременительность исследования по выявлению признака (Sij)- чувствительность признака (PCkSij - вероятность наличия признака Sij приналичии патологии Ck)- специфичность признака (PNoCkNoSij - вероятность отсутствия признака Sij приотсутствии патологии Ck)- диагностическая ценность признака Sij (LR - Likelihood Ratio, отношениеправдоподобия), его значимость при решении вопроса о наличии или отсутствии упациента предполагаемой патологии Сk.Для клинической практики важны не столько чувствительность или специфичность выявляемых диагностических признаков, сколько связанные с ними вероятностные оценки обоснованности выбора назначаемых диагностических исследований и достоверности полученного диагностического заключения.
К таким оценкамотносятся:- информативность диагностического исследования;- достоверность полученных диагностических заключений;119- полезность данного диагностического исследования для лечащего врача идля пациента.Указанные оценки позволяют убедиться (или доказать), что предложенное диагностическое исследование способствует выбору наиболее эффективной (в данных условиях) медицинской помощи и отвечают требованию минимальной обременительности или издержек исследования.Издержками или ценой диагностического исследования можно считать возможные негативные последствия, дискомфорт процедуры исследования, а так жеего стоимость и доступность исследования, обусловленная местом и сроками егопроведения.Те же оценки можно использовать и как инструмент оптимизации при формировании новых методик исследования.3.7.
Полигепатография – методика скрининга и наблюденияНа основании результатов всестороннего обследования пациентов контрольной и обучающей выборки, представленных выше, была уточнена гемодинамическая модель развития заболевания печени и разработана необременительная, доступная методика оценки и мониторинга портопеченочной гемодинамики, получившая название «Полигепатография».В основу полигепатографии (ПГГ) была положена хорошо известная методика– реогепатография (РГГ). На момент начала нашей работы большинство экспертовсчитали признаки, выявляемые с помощью РГГ мало специфичными, а саму методику не перспективной.Основная причина, по нашему мнению, в том, что интерпретация реогепатограмм строилась по аналогии с интерпретацией реографических кривых в областидругих сегментов тела, без учета уникальных особенностей гемодинамики печени.Путем существенно модификации РГГ мы смогли получить методику, позволяющую с высокой чувствительностью и специфичностью оценивать ряд клини-120чески значимых особенностей состояния печени.
В частности, локализацию и степень нарушения внутрипеченочной гемодинамики. Этого удалось достигнуть, выполнив следующее:1. Дополнить существующую методику РГГ за счет выявления признаков кровенаполнения не только в области правой доли печени, но и в области ее левойдоли.2. Расширить число реографических отведений и перейти к комплексному анализу данных исследования портопеченочной и центральной гемодинамики, к выявлению признаков кровенаполнения не только в области печени, но и в областиселезенки, и на уровне магистральных артерий большого и малого круга кровообращения.3. Использовать динамические признаки, включив в исследование выполнениепроб на дилятацию сосудов и на изменение давления в бассейне центральноговенного пула (проб с нитроглицерином и с задержкой дыхания на вдохе).4. Укрупнить и оптимизировать ряд распознаваемых особенностей состоянияпациента, сконцентрировав внимание на выявлении признаков, позволяющих последовательно ответить на следующие конкретные вопросы:- обнаружены или нет, какие либо признаки нарушений портопеченочногокровотока;- каков характер выявленных нарушений (функциональные или органические);- какому уровню локализации соответствуют выявленные признаки затруднений кровотока печени (области притока или оттока крови в синусоидах печени,начальной или конечной зоны печеночного ацинуса);- какой стадии фиброза печени соответствуют выявленные признаки;- какова динамика при повторных исследованиях печени, проводимых с цельюнаблюдения за течением заболевания или с целью индивидуального подбора терапии.Ответы на указанные вопросы могут быть получены с помощью совместногорассмотрения кривых кровенаполнения тканей в области различных долей печении в области селезенки.121Оценивая вид и степень деформации указанных кривых по сравнению с кривыми, характерными для пациентов, не страдающих заболеваниями печени, удалось выявить наиболее информативные признаки нарушения портопеченочной ицентральной гемодинамики.
Интерпретация этих признаков позволяет прийти кдостаточно достоверным заключениям по каждому из перечисленных нами вопросов.Кривые пульсации кровенаполнения в области легочной артерии и тела в целом, а так же кривые электро и фонокардиограммм позволяют уточнить фазы сердечного цикла и тип центральной гемодинамики, определяющей внешние условиягемодинамики печени.В частности, по результатам исследований проведенных в группе I (обучающая выборка) были отобраны признаки локализации и степени затруднения внутрипеченочного кровотока, приведенные в таблице 20.Оптимизация признаков и оценка их достоверности (валидация методики ПГГ)осуществлялась путем сопоставления данных ПГГ и результатов верификации состояния пациентов (результатов заключения экспертов, полученного на основаниивсей совокупности имеющихся данных, исключая данные ПГГ). В частности, результаты верификации нарушений внутрипеченочной гемодинамики показаны втаблице 1.Из таблиц 13 - 18 видно, что при рассмотрении обучающей выборки (гр.
I) достигнута достаточно высокая степень соответствия указанных результатов верификации и оценок нарушений гемодинамики печени, получаемых по данным ПГГ.Контрольная выборка (гр. II) рассматривалась с целью подтверждения обоснованности (валидности) принятых признаков оценки состояния печени по даннымПГГ.Ниже представлены таблицы сопряженности (Таблица 19) и оценки достоверности данных ПГГ, полученные при выявлении уровня локализации и степени затруднения микроциркуляции крови в области печени (Таблица 20).122Таблица 19Сопряженности данных ПГГ и результатов верификациипо оценке нарушений кровотока печени у пациентов контрольной выборки (гр.
I I).Результаты верификации (состояние Ci)Данные ПГГ(oценка Si)С1=ОА С2=ОБ С3=ОВ С4=ПА С5=ПБ С6=ОА ∑NSiS1=ОАS2=ОБS3=ОВS4=ПАS5=ПБS6=ПВS7= иное420000011340000022423013202040021042240000021911020282631232∑NСi61832293322140Принятые обозначения: О или П – локализация затруднений кровотока, преимущественно, в области отток или притока крови ; А, Б или В – минимальное, умеренное или выраженное проявление нарушений кровотока.Таблица 20Оценки достоверности данных ПГГ при выявлении у больных ХЗПобласти и степени затруднения кровотока в синусоидах печени(области капиллярной обструкции в микроциркуляторной системе печени)а) дифференциация затруднений оттока (SPs=СPs=O) и нарушений притока (SNg=CNg=П)ДанныеПГГРезультаты верификацииCpsCng∑NsSpsSng5058755880∑Nc5583138ЧувствительностьSn = 0,91ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) если соответствия нетLRps =9,4LRng =9,9Pps = 0,95Png = 0,7923,131,934,948,1χ2 =89,7 без попр.
ЙейтсаСпецифичность-21χ2 =86,4 с попр.Йейтса, p<10Sp = 0,90b) выявление случаев выраженного затруднения оттока (SPs=СPs= OВ; SNg=CNg= не ОВ)ДанныеПГГРезультаты верификацииCpsCng∑NsSpsSng248410428112∑Nc32108140ЧувствительностьSn = 0,75СпецифичностьSp = 0,96ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) если соответствия нетLRps =20,3LRng =3,9Pps = 0,95Png = 0,796,425,6χ2 =78,4 без попр. Йейтса-18χ2 =74,0 с попр.Йейтса, p<1021,686,4123c) выявление случаев с выраженным нарушением притока (SPs=СPs= ПВ; SNg=CNg= не ПВ)ДанныеПГГРезультаты верификацииCpsCng∑NsSpsSng193411423117∑Nc22118140ЧувствительностьSn = 0,86СпецифичностьSp = 0,97ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) Если соответствия нетPps = 0,96Png = 0,88LRps =25,5LRng =7,1χ2 = 93,03,618,419,498,6без попр. Йейтса-22χ2 = 87,0 с попр.Йейтса, p<10d) выявление случаев с умеренным затруднения оттока (SPs=СPs= OБ; SNg=CNg= не ОБ)ДанныеПГГРезультаты верификацииCpsCng∑NsSpsSng135711520120∑Nc18122140ЧувствительностьSn = 0,72ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) Если соответствия нетPps = 0,93Png = 0,77LRps =12,6LRng =3,4χ2 = 56,6Специфичность2,615,417,4104,6без попр.
Йейтса-13χ2 = 51,3 с попр.Йейтса, p<10Sp = 0,94e) выявление случаев с умеренным нарушением притока (SPs=СPs= ПБ; SNg=CNg= не ПБ)ДанныеПГГРезультаты верификацииCpsCng∑NsSpsSng221199831109∑Nc33107140ЧувствительностьSn = 0,67ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) Если соответствия нетLRps =7,9LRng =2,7χ2 =49,6СпецифичностьPps = 0,89Png = 0,737,325,7без попр. Йейтсаχ2 =46,3 с попр.Йейтса, p<10-Sp = 0,9223,783,312f) выявление случаев с минимальным затруднением оттока (SPs=СPs= OА; SNg=CNg=не ОА)ДанныеПГГРезультаты верификацииCpsCng∑NsSpsSng42612810130∑Nc6134140ЧувствительностьSn = 0,67ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) Если соответствия нетLRps =14,9LRng =2,9χ2 =СпецифичностьPps = 0,94Png = 0,740,45,69,6124,433,5без попр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
