Диссертация (1144999), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Проводимые функциональные пробы на высоте вдоха и с нитроглицерином указывали101на сниженный венозный приток. Эндосонографическое исследование: эндоскоппроведен в луковицу 12-перстной кишки, проведено сканирование из данного доступа. Поджелудочная железа – головка 24,4 мм, тело 16,6 мм, хвост 15 мм. Контурыровные, структура пониженной эхогенности с участками фиброза, очаговых изменений нет.
Вирсунгов проток 2,4 мм, холедох – 3,7 мм в диаметре воротная вена 10,6мм, селезеночная вена 6,3 мм в диаметре, грудной отдел аорты 26 мм, желчный пузырь 6,1-2,4 см, стенка утолщена до 0,4 см, конкрементов нет. Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы, хронический холецистит, признаков гипертензии в панкреатогепатобилиарной системе нет.Рисунок 16Исходная полигепатограмма больного ББольному после его согласия была проведена биопсия печени, где при морфологическом исследовании печени обнаружено: дольковая архитектоника сохранена, умеренная зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, некоторые из них «песочного» вида, местами полиморфизм ядер.102Немногочисленные фокальные некрозы гепатоцитов. Реактивные изменениямикроциркуляторного русла печени и клеточных элементов синусоидов характеризовались слабой лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией.Степень некровоспалительной реакции по Knodell составляла 3-5 баллов.Портальные тракты умеренно расширены, фиброзированы с умеренной лимфомакрофагальной инфильтрацией Фиброз печени по METAVIR - F1.3.5.
Особенности клинической картины заболевания в группе больныхобучающей выборки с умеренно выраженными нарушениями венозного притока (I ПБ)Среди обследуемых нами лиц обучающей выборки выявлено 34 пациента сумеренно выраженными нарушениями венозного притока (II ПБ). Клиническиепризнаки умеренно выраженных затруднений венозного притока приводятся в таблице 2.2.
В подавляющем большинстве случаев подгруппы ПВ был установлен диагноз хронического вирусного гепатита умеренно выраженной степени активности.Среди которых больные ХВГ С составили 16 человек (47,2%), ХВГ В – 15 человек(44,1%). Первичный билиарный цирроз печени был диагностирован у 2 (5,8%) пациентов, аутоиммунный гепатит – у 1 пациента (2,9%). Средний возраст больныхсоставил 43,9 8,3 года (Ж:М – 20:14). Предположительные сроки начала заболевания 3–8 лет.У всех исследуемых выявлен широкий спектр гастроэнтерологической патологии. Заболевания сердечно-сосудистой системы были отмечены у 30% исследуемых. Патология мочевыделительной системы (хронический цистит, хроническийпиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь) обнаружена у 27% больных, причем заболеваемость гломерулонефритом была выше у больных ХВГ С.
Заболевания органов дыхания диагностированы у 15% обследуемых. Нарушениефункции щитовидной железы (6%) чаще встречались у больных, страдающих ХВГС, у 5 (14,5%) обнаружен сахарный диабет.Среди жалоб преобладающими были указания на выраженную слабость и быструю утомляемость, низкую работоспособность, вялость. Некоторое улучшение общего состояния, уменьшение слабости наблюдалось больными после дневного отдыха или сна. Необходимо отметить, что потребность в отдыхе возрастала по мере103увеличения базового сопротивления и снижения амплитуды реографических кривых портопеченочной области.
Проявления диспепсического синдрома беспокоили91% исследуемых, а снижение массы тела отмечено у 60% пациентов. На проявления болевого синдрома указывало 70% больных. По характеру боли тупые, тянущие, ноющие, которые преимущественно локализовались в правом и левом подреберье, эпигастральной области, возникновение которых больше связывалось снарушением диеты, физической, психоэмоциональной нагрузкой. Артралгическийсиндром встречался у 30% больных, кожный зуд беспокоил 3 % больных. Повышенная кровоточивость десен, периодические носовые, маточные кровотечениянаблюдались у 23% исследуемых.
При расспросе 10 больных (33%) обращали внимание на обратимые неспецифичные кардиальные жалобы (кардиалгии, сердцебиения, перебои), одышку при физической нагрузке отмечали 7% исследуемых.Объективное обследование у 33% больных выявило иктеричность кожных покровов и видимых слизистых, внепеченочные проявления («пальмарная» эритема,сосудистые «звездочки», усиленный венозный рисунок) встречались у 60% исследуемых. Гепатоспленомегалия обнаружена у всех больных, где степень увеличения печени варьировала от 2 до 6 см.Исследование периферической крови показало снижение тромбоцитов,увеличение СОЭ. (34,06±4,32 мм/ч, P<0,05).
Оценка биохимических показателей крови (табл. 3.5) показала наличие от умеренного до выраженного цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного синдромов.В иммунологических исследованиях выявлено снижение средних значенийобщего количества Т-лимфоцитов CD3 (1,460 ± 0,008; Р<0,05), CD4 (0,443 ±0,073, р<0,05) , CD8 (0,340 ± 0,017, р<0,05) повышение ЦИК. (250, 11±17,22;р<0,01).Ритмокардиография регистрировала угнетение вегетативной регуляции с повышением роли гуморально-метаболических влияний в синусовом узле.На ЭКГ достоверно чаще встречались нарушения возбудимости (56%) и проводимости (28%), метаболические изменения миокарда (84%), проявления перегрузки правых и левых отделов сердца (13,6%), ГЛЖ (17,8%).104По данным УЗИ сердца - у значительного количества больных регистрировались признаки поражения левых отделов сердца в виде развития умеренной гипертрофии левого желудочка (ИММлж – 140±15 г/кв.
м; ТЗСлж – 1,30±0,05 см, МЖП –1,10±0,04 см. Характер ГЛЖ у подавляющего большинства больных был эксцентрический (ОТС<045), что можно объяснить перегрузкой сердца объемом в силусуществования гиперкинетического типа кровообращения. В то же время у исследуемых наряду с нарастанием размеров полости левого желудочка (КДРлж=5,8±0,06 см) отмечалась тенденция к снижению сократительной способностимиокарда (ФВлж=55±4%, ФСлж 23±3%).По данным УЗИ брюшной полости у всех пациентов обнаружена гепатоспленомегалия, при этом степень увеличения левой доли печени варьировала от 1 до 6см; спленомегалия определялась в 75% случаев.При радиоизотопном исследовании печени – гепатоспленомегалия с накоплением радиофармпрепарата в селезенке от 35 до 70% была выявлена у всех исследуемых.Ультразвуковая дуплексная допплерография сосудов печени отметила увеличение правой и левой доли печени, неоднородность структуры печени, увеличениеселезенки. При допплерографии сосудистое дерево равномерное, преобладает венозный компонент.
Скоростные характеристики в артериях и венах соответствовали нормальным значениям. Воротная вена шириной от 11 до 16 мм, кровотоклинейный однонаправленный.При проведении ПГГ изменения портопеченочной гемодинамики характеризовалисьувеличением базового сопротивления в области проекции печени итрансформацией форм реографических кривых во всех трех отведениях портопеченочной зоны.
Для третьего отведения ПГГ (области селезенки) было характернозатягивание катакроты и установление пульсаций, подобных венному пульсу спровалом в систолической части кардиоцикла, свидетельствующих о значительном ухудшении венозного оттока из селезенки (Рис. 3.7.).В ряде случаев мы отмечали в области проекции селезенки установлениепульсаций, подобных венному пульсу с провалом в систолической части каждоговторого кардиоцикла (Рисунок 17).105Рисунок 17ПГГ больной первичным билиарным циррозом печени в стадиисубкомпенсации портопеченочного кровообращения.Проведенные морфологические исследования печени указывали на увеличение степени выраженности дистрофических изменений гепатоцитов и полиморфизм ядер.
Регистрировались ступенчатые некрозы, наблюдались мостовидные некрозы гепатоцитов. В отдельных случаях наблюдался выраженныйотек печеночной ткани, проявляющийся отчетливой визуализацией пространства Диссе в печеночных балках. Портальные тракты умеренно расширены,фиброзированы, местами с формированием септ и выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией.Основные клинико-лабораторные, гемодинамические показатели группы (IПБ) представлены в таблице 17.106Таблица 17Сопоставление значений клинико-лабораторных и гемодинамических показателей контрольнойгруппы здоровых пациентов (гр.Н) и подгруппы больных ХЗП с верифицированным умереннымнарушением притока крови к синусоидам печени (гр.I-ПБ)ПОКАЗАТЕЛИКонтрольная группаНоценка группы Нпри n0=30 и α=0,05Основная группаI-ПБоценка группы I-ПБпри n0=30 и α=0,05Наблюдаемые различия(оценка разности показателей)оценка различийСтатистическаяпри α=0,05значимость оценкиДанные лабораторных анализовСреднее ± предельная погрешность(доверительный интервал оценки среднего)Измеряемые параметры± m0138 ± 7,14,67 ± 0,50290 ± 175,20 ± 0,407,40 ± 1,178,8 ± 0,951,70 ± 1,116,5 ± 0,521,80 ± 0,0520,31 0± 0,0180,362 ± 0,02212,3 ± 0,151,3 ± 0,532,1 ± 0,71,46 ± 0,010,892 ± 0,0070,663 ± 0,00855,4 ± 2,311,4 ± 0,61,66 ± 0,17.M0Гемоглобин, г/лЭритроциты, х1012/лТромбоциты, х109/лЛейкоциты, х109/лСОЭ, мм/часОбщий белок, г/лАльбумины, г/лГамма-глобулиныТимоловая проба, ВСЕАсАТ, ммоль/л/чАлАТ, ммоль/л/чБилирубин общий, мкмоль/лЩФ, ед/лГГТП, ед/лCD3 х109/лCD4 х109/лCD8 х109/лЦИК, ед.Ig G, г/лIg А, г/лДоля пациентов с признакамизатруднения оттока крови из синусоидов печени %P0Доверительный интервалДИP0M1± m151370,444,15245164,320,3134,24,365,41,245,61,131,61,17,971,151,480,110,173,1547,61,230297,467,20,7730,0110,0730,4430,3410,0172511719,11,20,062,18Данные ПГГP1±S0*ζ биномин.-выраженное затруднениеоттока (ОВ)-умеренное (ОБ)-незначительное (ОА)-не выявлено или иное (не О)010177321215170..122..305..3555..902456153РазностьсреднихM1-М0-1-0,52-45-0,8826,8-13,4-6,115,16,171,1612,78835,3250,735,1-0,687-0,45-0,322195,67,70,52ДоверительныйВероятностьинтервалошибки выявленияразличий±SM1-M0*t8,520,6623,110,504,521,501,541,231,180,110,181,239,217,590,010,070,0217,521,360,17pM1-M0= αпорp>0,05p>0,05p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01Доверительныйинтервал ДИP0Разностьдолей±S1*ζ биномин.P1-P0±SPобщ*ζpP1-P0= αпор2446-2-7019272127p<=0,05p<=0,01p>0,05p<=0,01161813712..4835..754..320..12ДоверительныйВероятностьинтервал ДИP1-P0 ошибки выявленияразностиn0, n1 – количество пациентов в контрольной и исследуемой группе;α – уровень статистической значимости приводимых оценок;M0, M1 – среднее значение показателя в контрольной и основной группе;m0, m1 – предел погрешности (доверительный интервал) оценки среднего значения показателя, вычисляемый с уровнем значимости α =0,05 и при допущении, что отклонение выборочных оценок среднего от его истинного значения соответствуетраспределению Стьюдента (t);P0, P1 - доля пациентов с указанной выраженностью нарушений гемодинамики печени в контрольной и основной группах;ДИP – доверительный интервал (предел погрешности) оценки доли, вычисляемый исходя из допущений о нормальном (ζ) или биноминальном распределении отклонений выборочных оценок от «истинных» долей.p0-1 – порог статистической значимости, ниже которого наблюдаемое различие групп можно считать статистическидостоверными (вероятность ошибки распространения суждений о различии между наблюдаемыми группами на всех здоровых и на всех аналогичных больных).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
