Диссертация (1144999), страница 25
Текст из файла (страница 25)
РГГ платообразная с сильно выраженным подъемом в конце диастолы, чтосвойственно при затруднении кровотока на постсинусоидальном уровне и имеетрезкий пик в начале систолы, дальнейший подъем почти до окончания диастолы ирезкий спад перед началом следующей систолы в конце.9. РГГ при затруднении кровотока на предпеченочном уровне (уровень подводящей портальной вены) наблюдается увеличение базового сопротивления и амплитуды волн кровенаполнения с приближением их к артериальному или двухфазному виду.Таким образом, основные признаки заболевания печени в полигепатографиисвязываются с существенным отклонением формы кривых кровенаполнения в области печени и селезенки от условной нормы (в норме они близки к кривым артериального пульса с приподнятой катакротой или к интегральной реограмме тела(Рисунок 24).При этом деформация кривых только в области одной доли печени (чаще левой, РЕО1) свидетельствует, как правило, о незначительных, начальных нарушениях (Рисунок 25).136Рисунок 23.Виды кривых пульсации кровенаполнения печениа) нормального видаb) артериального видаc) венного видаd) артерио-венного видаe) платообразного видаf) нитевидная137Рисунок 24Реографические кривые в нормеРисунок 25Начальная стадия заболеванияАсимметрия искажений на кривых кровенаполнения правой и левой долей печени можно объяснить известными анатомо-физиологических особенностями печени.
Правая доля обычно берет на себя основную часть объемного кровотока ипоэтому в меньшей степени реагирует на начальные нарушения портопеченочно-138го кровообращения. По-видимому, с этим связано то, что левая доля берет на себяроль оперативного регулятора метаболических процессов, а правая - системного.Деформация кривых кровенаполнения в области правой доли печени (РЕО2) свидетельствует о том, что заболевание приобретает системный характер (Рисунок26).Рисунок 26Субкомпенсированная стадияРисунок 27Признаки портальной гипертензии139Деформация кривых РЕО во всех 3-х отведениях свидетельствует о далеко зашедшем процессе нарушения портопеченочного кровообращения и, в частности,о развитии портальной гипертензии и включении в гемодинамический процессселезенки (Рисунок 27).Характер предполагаемых отклонений в работе печени мы оценивали по результатам функциональных проб (с нитроглицерином и с задержкой дыхания).
Вслучае функциональных изменений в печени при проведении пробы мы наблюдали полное или частичное возвращение кривых кровенаполнения к исходному виду. Отсутствие динамики, вероятно, свидетельствует об органических причинах.Для оценки состояния венозного оттока крови из печени мы использовалипробу с дыханием (Рисунок 28).
Проведение данной пробы имеет теоретическоеобоснование в том, что давление в печеночных венах несколько ниже, чем среднее в нижней полой вене и движение крови по печеночным венам обеспечиваетсяза счет присасывающего действия движения диафрагмы.Для проведения указанной пробы больному предлагается сделать максимальноглубокий вдох и на высоте вдоха задержать дыхание на 6-8 секунд. Нормализацияпортопеченочной гемодинамики после пробы с дыханием свидетельствует о преимущественно функциональном снижении венозного оттока. В тоже время принарушении портопеченочной гемодинамики связанной с преимущественнымсниженным артериовенозным притоком на фоне проведения пробы происходитболее заметная деформация реографических кривых.К достоинствам данной пробы можно отнести её физиологичность, простоту,доступность, и информативность.140Рисунок 28Изменения РЕО на высоте вдоха1 -Исходная кривая2 – кривая на фоне пробы (свидетельствует о функциональных нарушениях)Для оценки венозного притока мы использовали нитроглицерин в дозе 0.0005под язык.
Нормализация портопеченочной гемодинамики после приема нитроглицерина наблюдается у лиц в стадии компенсации, в меньшей степени в субкомпенсированной стадии с преимущественным нарушением кровотока по системе портальной вены (Рисунок 29).К достоинствам данной пробы можно отнести быстро наступающий эффект(1-1,5 мин). Недостатком пробы является кратковременная головная боль, возникающая у ряда пациентов после приема нитроглицерина, незначительное снижение артериального давления. Других осложнений связанных с приемом нитроглицерина за весь период наблюдений у исследуемых отмечено не было .141Рисунок 29.Изменения РЕО после приема нитроглицерина1- РЕО до приема нитроглицерина;2- РЕО после приема нитроглицерина (свидетельствует о функциональных нарушениях)Оценив локализацию затруднения кровотока в печени можно предположить, сопределенной долей вероятности, этиологический фактор заболевания.Кривые ИРГТ и РЛА отражают исходные условия циркуляции крови в большом круге кровообращения – нагнетательную функцию левого желудочка сердцаи подсасывающую функцию правого предсердия.
Соответствие этих кривыхусловной норме является, в общем случае, необходимым условием адекватнойклинической интерпретации реограмм в области печени, селезенки и в других периферических областях. При наличии пороков сердца или иных существенных искажений предусловий центральной гемодинамики, анализ реограмм следует осуществлять с учетом соответствующих индивидуальных особенностей пациента.Таким образом, представленная нами морфофункциональная гемодинамическаяпозволяет в упрощенном виде представить сложные гемодинамические процессы,происходящие в печени.
Опираясь на указанную модель, мы разработали алгоритминтерпретации полигепатограмм. Правила интерпретации, построенные на основеалгоритма, позволяют последовательно ответить на ряд конкретных, клиническизначимых вопросов:142– обнаружены или нет, какие либо признаки нарушений портопеченочного кровотока и соответствующих им отклонений в работе печени;– каков характер предполагаемых нарушений (функциональный или органический);– какому уровню локализации затруднений кровотока соответствуют выявленные признаки и, соответственно, какова наиболее вероятная этиология и картинаразвития заболевания;– какой стадии заболевания соответствуют выявленные признаки;– и какова динамика состояния печени при повторных исследованиях, проводимых с целью выявления особенностей течения заболевания или индивидуальногоподбора и оценки эффективности терапии.На основании проведенной работы нами получен патент на способ оценки гемодинамики печени (Патент №2214158).3.10.
Методология анализа полигепатограмм ПГГ.(Способ оценки гемодинамики печени Патент № 2214158.)Особенности кривых кровенаполнения реально регистрируемых в области печени (РГГ), селезенки (РСГ), аортальной компрессионной камеры (ТГР или ИРГТ)и бассейна центрального венного пула (РЛА) хорошо согласуются с особенностями рассматриваемой модели центральной и портопеченочной гемодинамики. Этопозволяет решать обратную задачу – на основании характеристик вида и степенидеформации кривых кровенаполнения печени оценить наличие, степень и локализацию уровня преимущественного затруднения кровотока.
Соответственно этомудается оценка доминирующего генеза поражения печени. Признаки затруднениякровотока преимущественно на выходе синусоидов с определенной вероятностьюуказывают на преобладание токсического поражения печени, в то время как затруднения кровотока в начальной части синусоидов чаще всего связаны с вирусной этиологией заболевания. Исходя из полученных данных, можно наметитьдальнейший диагностический поиск первопричины поражения печени.143О стадии заболевания печени позволяет косвенно судить соотношение степенидеформации кривых кровенаполнения в области правой, левой доли печени и селезенки, а так же изменение показателей центральной гемодинамики.
Большоезначение имеет и оценка общего кровенаполнения тканей в области печени. Резкое снижение этого показателя (рост базового сопротивления) сопровождаемоеснижением амплитуды реогепатограмм свидетельствует о значительном фиброзепеченочной ткани сопровождаемым снижением кровенаполнения органа. Значительное снижение базового сопротивления повышение – о застое, или о формировании асцита. Огромное значение имеют проводимые функциональные пробы, безкоторых судить о нарушениях портопеченочной гемодинамики кране сложно.Для наглядности рассмотрим более подробно методологию заключений ПГГна конкретных примерах.Пример № 1Рисунок 30Исходная полигепатограмм больного К.Рисунок 31Полигепатограмма больного К на высоте вдоха.144На представленной ПГГ (Рисунок 30) видно, что величина базового сопротивления в норме; амплитуда реографических снижена; форма кривых в области проекции напоминают кривые платообразного вида; в области проекции селезенки увеличение площади диастолической части реоволны.
После проведения пробына высоте вдоха на фоне незначительного увеличения базового сопротивленияотмечено увеличение амплитуды реографических кривых и нормализация формыкривых в области проекции печени, и селезенки (Рисунок 31). После проведенияпробы с нитроглицерином у больного К. получена положительная динамика в виде нормализации формы реографических кривых, однако в первом отведении сохраняются изменения (Рисунок 32).Анализнормальныеполигепатограмм:показателейИсходнобазовогоуданногосопротивления,больногоснижениевыявлены:амплитудыреографических кривых (свидетельствует о нормальном кровенаполнения печениприсниженииэластическихсвойствпеченочногососудистогорусла).Эластичность сосудистого русла определяется показателями реографическогоиндекса.145Нарушения формы реографических кривых отмечены в области проекцииправой, левой доли печени и селезенки, указывающей о выраженныхгемодинамических нарушениях печеночного кровотока протекающих на фонепортальной гипертензии.После проведения функциональных проб на высоте вдоха (Рисунок 31) и послеприема нитроглицерина (Рисунок 32) была получена положительная динамика,удостоверяющаяфункциональныйхарактерданныхнарушений.Однако,оценивая динамику изменений формы кривых необходимо обратить внимание нато, что на высоте вдоха получена нормализация реографических кривых во всехотведениях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
