Диссертация (1144999), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Так известно, что при вирусной или аутоиммунной этиологии заболевания процесс локализуется преимущественно в областипортальных трактов (1 зоне печеночного ацинуса), в то время как токсическое,алкогольное влияние в большей степени вызывает повреждение области центральных печеночных вен (3 зона печеночного ацинуса). Следовательно, имеющаяся взаимосвязь между патоморфологическими и гемодинамическими процессами позволяет по уровню развития гемодинамического блока, с определеннойвероятностью судить о характере развития патоморфологического процесса в печеночной дольке, которые могут быть связаны с тем или иным этиологическимфактором заболевания.С другой стороны, возвращаясь к вопросу о движении крови определяемоеразницей парциальных давлений, необходимо отметить, что сосудистое сопротивление печени достаточно велико.
И в отличие от других областей микроциркуляторной сети, основной кровоток печени (порядка ¾ его объема) направлен неот артерий к венам, а от периферического венного пула (бассейна портальной вены) к центральному венному пулу (бассейн полой вены и правого предсердия).Вследствие этого существующий незначительный перепад (такой уровень потенциальной энергии давления жидкости) не в состоянии обеспечить прохождениетребуемого объема венозной крови через густую микроциркуляторную сеть печени. С точки зрения предлагаемой нами модели основной движущей силой печеночного кровотока являются небольшие, но энергичные струйки артериальнойкрови (Рисунок 20).129Рисунок 20Основные элементы сосудистой системы печениНаружные сфинктерыАртериальные сфинктерыВнутренние сфинктерыВнутрипеченочные шунтыБассейнпортальнойвеныQвхСинусоидыPсинPвхАртерио-веннаяинжекцияБассейнЖелчные протокиQвыхPвыхБассейнпеченочнойвеныАнастомозы наружные(порто-ковальные и артериоковальные)печеночной артерииКровь из портальной вены, насыщенная компонентами пищеварительного субстрата, подхватывается (инжектируется) струйками крови из печеночной артерии.Именно артериальный приток крови (около четверти всего печеночного кровотока) обеспечивает, в норме, общий кровоток печени (преимущественно венозный).Отмеченное явление можно назвать эффектом артерио-венной инжекцией (Рисунок 20 и 21).Помимо эффекта артерио-венной инжекцией, важный вклад в гемодинамикупечени вносит и присасывающее действие дыхания, обеспечиваемого движениемдиафрагмы.
Так снижение на вдохе внутригрудного давления увеличивает системный венозный возврат и объем правого желудочка.Таким образом, предлагаемая нами морфофункциональная гемодинамическаямодель печени позволяет представить врачу в упрощенном виде гемодинамические процессы, происходящие при патологии печени у человека.Опираясь на гемодинамическую модель, в которой первостепенную роль играет система циркуляции крови, нами были разработаны алгоритмы и правила интерпретации реографических данных полигепатографии.
По результатам проведенной работы нами были получены патенты на способ оценки гемодинамики пе-130чени патент №2214158; и способ и устройство для оценки гемодинамики печениПатент № 2372022.Рисунок 21Схема портопеченочного участка цепи циркуляции кровиСеть легочнго обменаСО2ПравоепредсердиеО2Левыйжелудочек(Отсос)(Нагнетатель)систолическийколлапс венВДцЦентральная полая венаУровень центрального венного пулаПеченочная венаПеченьАортаАДсрПеченочнаяартерияУровень центральной компрессионнойкамерыСелезенкаВорота печениАртерио-веннаяинжекцияПортальная венаЖелчный протокУровень периферического венного пуласистолическийпик наполненияартерийВДпПищеварительный субстратМикроциркуляторная сетьпищеварительного трактаАДср – среднее артериальное давление крови [ммHg]ВДп – периферическое венозное давление (давление в бассейне портальной вены)ВДц – центральное венозное давление (давление в бассейне полой вены)1313.9.
Роль артериального и венозного пульса в формировании волн полигепатографии.Представления о морфофункциональной гемодинамической модели печенибыли использованы нами для объяснения результатов полигепатографии. Исходяиз них, было сделано заключение о том, что регистрируемые при проведенииполигепатографии кривые, отражают степень пульсации кровенаполнениязондируемой части тела, в частности:РЕО 1 – в области левой доли печениРЕО 2 – в области правой доли печениРЕО 3 – в области селезенкиИРГТ – в области магистральных артерий (преимущественно)РЛА – в области легочной артерии.И соответственно оценивался средний уровень регистрируемого сигнала (базовое сопротивление Rb), который характеризует степень общего кровенаполнениятканей и масштаб отображения пульсаций кровенаполнения. По нашим данным,подъем Rb в отведении РЕО1, РЕО2 выше значения 100 Ом свидетельствует оснижении кровенаполнения печени, а падение Rb ниже 60 Ом – о застойных явления.
Наблюдаемые на этом фоне пульсообразные реографические волны, отражают пульсовые изменения кровенаполнения артерий и вен, преимущественно, эластические свойства и мышечный тонус сосудов.Высота реографических волн или реографический индекс (РИ) зависит как отпульсаций объема кровенаполнения тканей, и от величины базового сопротивления Rb. Чем выше Rb, тем меньше насыщение тканей кровью (меньше электрическое «шунтирование» реоволны) и тем сильнее сказываются пульсации кровенаполнения на высоте реоволны.
В частности, высокие волны (РИ>1,5) на фоне повышенного Rb свидетельствуют о сохранении эластических свойств сосудистогорусла печени на фоне сравнительно низкого уровня его наполнения.Пониженная амплитуда реографических волн (РИ<0,5) на фоне высокого базового сопротивления является прямым подтверждением цирротической стадии заболевания.132Сохранение нормальной высоты волн на фоне сниженного базового сопротивления указывает на застойные явления в печени.
Существенное снижение волнпри крайне низком базовом сопротивлении (в 1,5-2 раза ниже нормы) свидетельствует о наличие асцитической жидкости.Форма реографических волн отражает различные факторы, затрудняющиенормальный кровоток в общей цепи кровообращения и, в частности, на участкепортопеченочного кровотока. Помимо этого, искажение волн может быть вызванонарушением насосной функции сердца (функции артериального выброса ивенозного подсоса крови), что так же необходимо учитывать при анализе кривыхкровенаполнения печени.Анализ элементов формы реографической волны в области печени строится насопоставлении их с основными фазами сердечного цикла и с аналогичными элементами кривых артериального и венного пульса (со сфигмо и флебограммой).Значительная роль артериальной инжекции, приводят к высокой изменчивостиволн кровенаполнения в области правой и левой доли печени.
В зависимости отлокализации преимущественного затруднения кровотока в печени форма волныможет оказаться подобной либо артериальному, либо венному пульсу, либо иметьиные специфические особенности (Рисунок 22 и 23).Нами получены следующие типичные формы волны кровенаполнения печени(Рисунок 23):133Риснок 22Реогепатограмма и уровни локализации затруднения кровотокаЭКГTQ12 (9)437аiВысотареоволны(РИ)РЕОАБазовая линия (Rb)14Q-A7bi5Высотареоволны(РИ)6РЕОАIтон-AФКГБазовая линия (Rb)IIтон-iОбозначения различных формы волны кровенаполнения печени1Артериального вида (вариант нормы)2Обостренно артериального вида (блок в 1 зоне ацинуса)3Платообразного вида (блок в 3 зоне ацинуса)4Венного вида (блок на уровне печеночной артерии)5Двухфазная ассиметричная (сочетание блоков в 1 и 3 зоне ацинуса )6Двухфазная симметричная (блок на уровне 1-3 зоны ацинуса)7Вырожденная ( исключение печени из гемодинамического цикла в целом)8Атипичная (развитие блока на постпеченочном уровне)9уровне)Обостренно-артериальная на фоне высокого базового сопротивления (развитие блока на предпеченочном1341.
РГГ артериального вида, имеет выраженный систолический подъем и постепенный диастолический спад. Характерна для варианта нормы.2. РГГ обостренно-артериального вида, имеет крутой пик во время систолы ибыстро сходит на нет во время диастолы, что типично для случаев преимущественного затруднения венозного кровотока на уровне портальных трактов.3. РГГ платообразного вида, имеет резкий пик в начале систолы и явно выраженное плато (или даже некоторый подъем) почти до конца диастолы, что характерно для случаев затруднения кровотока в области центральных печеночных вен.4. РГГ венного вида, имеет провал в области систолы (систолический коллапс)и постепенный подъем к концу диастолы, что специфично для случаев затруднения артериального притока.
Свидетельствует о затруднения притока крови из печеночной артерии.5. РГГ двухфазного асимметричного вида, имеет крутой обособленный систолический пик и широкую диастолическую волну, что типично для. случаев развития порто-центрального блока, что свидетельствует о выраженных нарушенияхпорто-печеночной гемодинамики. О преимущественном нарушении артериальновенозного притока или оттока можно судить только после проведения функциональных проб.6. РГГ двухфазного симметричного вида, имеет две схожие, относительно пологие, отделенные друг от друга волны (систолическую и диастолическую), чтоприсуще случаям затруднения кровотока на всем протяжении синусоидов.
Свидетельствует о нарушении гемодинамики, возникающие при нарушении пассажажелчи.7. РГГ вырожденного вида (нитивидная), имеет плохо выраженную форму сочень малой высотой волн, что характерно для случаев значительного нарушениягемодинамики, когда печень практически исключена из гемодинамического цикла. Свидетельствует об утрате эластичности паренхимы печени и наблюдается нафоне значительного увеличения базового сопротивления (декомпенсация печеночного кровотока). Исключением из правил, может быть, наличие асцитическойжидкости в брюшной полости при котором базовое сопротивления снижается.1358.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
